第十四章  結(jié)核病患兒的護(hù)理 同學(xué)們，基礎(chǔ)計(jì)劃免疫程序告訴我們，小兒須在生后的1、2天內(nèi)接種卡介苗，接種卡介苗3個(gè)月后必須做結(jié)核菌素試驗(yàn)。接種卡介苗的目的是為了預(yù)防小兒被感染結(jié)核病。什么是結(jié)核菌素試驗(yàn)？怎樣做結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)？如何判定其結(jié)果？結(jié)核菌素試驗(yàn)的結(jié)果都有哪些臨床意義？我們這一章要學(xué)習(xí)的內(nèi)容就是有關(guān)小兒結(jié)核病的護(hù)理及實(shí)驗(yàn)室檢查的相關(guān)內(nèi)容。要求同學(xué)們掌握結(jié)核素菌素試驗(yàn)的方法、結(jié)果判定及臨床意義；原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)核）的癥狀與體征。結(jié)核性腦膜炎的特點(diǎn)、分期及其臨床表現(xiàn)和腦脊液檢查。 第二節(jié)  結(jié)核菌素試驗(yàn)  知識(shí)要點(diǎn)1.結(jié)核菌素及實(shí)驗(yàn)方法2.結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判定3.結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)結(jié)果的臨床意義 一、結(jié)核菌素結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)可測(cè)定受試者是否感染過(guò)結(jié)核桿菌。小兒受結(jié)核桿菌感染4～8周后，其結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)。是由于致敏淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞積聚在真皮的血管周?chē)?，且血管通透性增高，在注射局部形成硬結(jié)。常用的結(jié)核菌素試驗(yàn)的試液有以下兩種：1.舊結(jié)核菌素（old tuberculin，OT）  OT是以甘油蛋白胨肉湯為培養(yǎng)基培養(yǎng)的結(jié)核菌產(chǎn)生的特異產(chǎn)物，有雜質(zhì)，但其重要成分為結(jié)合蛋白。2.結(jié)核菌純蛋白衍生物（protein purified derivative，PPD）  PPD不含任何非特異性物質(zhì)，試驗(yàn)結(jié)果更準(zhǔn)確，應(yīng)用較多。 二、試驗(yàn)的方法一般用用OT或者PPD制劑1:2000稀釋液0.1ml（含結(jié)核菌素5單位），在左前臂屈側(cè)中、下1/3交界處皮內(nèi)注射，使之形成6～10mm的皮丘。對(duì)有明顯結(jié)核接觸史或結(jié)核過(guò)敏現(xiàn)象（結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎）等，要用1:10000（含1個(gè)結(jié)核菌素單位）的稀釋液開(kāi)始，以防止局部或病灶的強(qiáng)烈反應(yīng)。若測(cè)試為陰性，可逐漸增加濃度復(fù)試，如果1:100仍陰性，可除外結(jié)核感染。 三、結(jié)果判定48～72小時(shí)（一般多在72小時(shí)）觀察結(jié)果。以局部硬結(jié)的直徑毫米數(shù)來(lái)表示，如硬結(jié)直徑不超過(guò)5mm為陰性“-”；5～9mm為陽(yáng)性“+”；10～19mm為中陽(yáng)性“++”；20mm以上為強(qiáng)陽(yáng)性“+++”；局部除硬結(jié)外，還可見(jiàn)水皰、壞死等為極強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)“++++”。見(jiàn)表15-1。表15-1  結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)結(jié)果判斷反應(yīng)符 號(hào)  反應(yīng)性質(zhì)和強(qiáng)度陰性-可無(wú)硬結(jié)，局部發(fā)紅，或有硬結(jié)，其平均直徑<5mm陽(yáng)性（弱）+紅硬，平均直徑在5～9mm陽(yáng)性（中）+ +  紅硬，平均直徑在10～19mm陽(yáng)性（強(qiáng)）+ + +紅硬，平均直徑≥20mm陽(yáng)性（極強(qiáng)）+ + + +除硬結(jié)外還有水泡、壞死（無(wú)論硬結(jié)的直徑大?。?/span>四、臨床意義1.陽(yáng)性反應(yīng)  ①接種卡介苗后。②未接種卡介苗的年長(zhǎng)兒無(wú)臨床癥狀、僅呈一般陽(yáng)性反應(yīng)者，表示曾感染過(guò)結(jié)核桿菌。③強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核??；④3歲以下尤其是1歲以內(nèi)未接種過(guò)卡介苗者，中陽(yáng)性反應(yīng)表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核的可能性越大；⑤由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性的，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來(lái)小于10mm增至大于10mm，且增加幅度大于6mm，表示新近有感染2.陰性反應(yīng)  ①未感染過(guò)結(jié)核；②結(jié)核菌素效價(jià)不足或錯(cuò)誤的技術(shù)操作；③結(jié)核菌感染后的結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染4～8周內(nèi)）；④假陰性反應(yīng)見(jiàn)于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致、淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷、或者患麻疹、重度營(yíng)養(yǎng)不良、百日咳、嚴(yán)重結(jié)核病或老年人等。 五、預(yù)防與治療【預(yù)防】1.控制傳染源  結(jié)核菌涂片陽(yáng)性病人是主要傳染源，早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。2.切斷傳播途徑  結(jié)核病人的痰液用漂白粉消毒、用物煮沸；注意衛(wèi)生，不隨地吐痰。3.保護(hù)易感人群  預(yù)防呼吸道感染、避免著涼；積極防治急性傳染病，如麻疹、百日咳等。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體自身的抵抗力。按時(shí)接種卡介苗，定期復(fù)查結(jié)核菌素試驗(yàn)，出現(xiàn)陰性時(shí)，積極補(bǔ)種卡介苗。接種時(shí)需注意禁忌癥。4.藥物性預(yù)防  需要進(jìn)行藥物預(yù)防的有：①密切接觸開(kāi)放性肺結(jié)核病人的小兒。②3歲以下嬰幼兒未接種過(guò)卡介苗、并且結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者。③結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者。④結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性伴有結(jié)核中毒癥狀者。⑤結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、新近患麻疹或者百日咳的小兒。⑥結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、需要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或者免疫抑制劑者。【治療】1.治療原則  加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)休息；早期、適量、聯(lián)合、全程、規(guī)律應(yīng)用抗結(jié)核藥物。2.抗結(jié)核藥物  全殺菌藥有異煙肼（INH）、利福平（RFP）；半殺菌藥有鏈霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）；抑菌藥有乙胺丁醇（EMB）、乙硫異煙胺（ETH）。3.抗結(jié)核治療方案  （1）普通療法：用于無(wú)明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核，服用異煙肼、利福平和（或）乙胺丁醇。療程為9～12個(gè)月。（2）兩階段療法：用于活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎。①強(qiáng)化治療階段聯(lián)用3、4種殺菌藥聯(lián)合使用（INH、RFP、PZA及SM），長(zhǎng)程3～4月，短程2個(gè)月；②鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥（連續(xù)應(yīng)用INH、RFP或EMB。RFP或EMB），長(zhǎng)程12～18個(gè)月，短程4個(gè)月?？偗煶檀笥?2個(gè)月。（3）短程療法：選用6個(gè)月短程化療方案。 【同步訓(xùn)練】下列有關(guān)結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)的概念正確的是A.結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陰性可排除結(jié)核病       B.卡介苗接種成功，結(jié)核菌素反應(yīng)呈陰性C.結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，可確診有結(jié)核病   D.結(jié)核菌素試驗(yàn)后12小時(shí)觀察結(jié)果準(zhǔn)確E.嚴(yán)重肺結(jié)核病時(shí)，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)可能會(huì)有陰性反應(yīng)2.嬰兒，15個(gè)月歲,生后未接種卡介苗，體質(zhì)較弱。近一個(gè)月咳嗽，食欲不振，午后微熱，體溫37.8℃，肺聽(tīng)診呼吸音粗，無(wú)水泡音，為確診，應(yīng)首選哪種檢查最好？A.全血常規(guī)    B.肺部CT   C.結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)   D.血清病毒抗體測(cè)定    E.血沉 【護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試鏈接】1.關(guān)于結(jié)核病發(fā)病機(jī)制錯(cuò)誤的是  A.機(jī)體受結(jié)核菌感染后產(chǎn)生免疫力，同時(shí)也產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)  B.結(jié)核的免疫主要是體液免疫  C.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)屬IV型變態(tài)反應(yīng)    D.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)在一定條件下與免疫是平行一致的  E.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)對(duì)免疫的影響有雙重作用2.做結(jié)核菌素試驗(yàn)后，判斷其結(jié)果以下正確的是A.硬結(jié)直徑5～9mm(-)   B.硬結(jié)直徑10～20mm(+)   C.硬結(jié)直徑大于20mm(++)  D.有水皰或局部壞死為(++++)     E.硬結(jié)直徑大于20mm(+)3.做結(jié)核菌素試驗(yàn)，注射后多長(zhǎng)時(shí)間觀察結(jié)果：A.24～48小時(shí)    B.48～72小時(shí)   C.3～4小時(shí)   D.4～8小時(shí)    E.20分鐘4.皮內(nèi)注射PPD實(shí)驗(yàn)方法，皮丘直徑應(yīng)為A. 1～3mm    B. 3～5mm     C. 6～10mm    D. 5～9mm     E. 7～9mm（2～3題共用題干）結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人民健康的慢性傳染病，全球有約20億人被感染，每年新出現(xiàn)結(jié)核病患者約800～1000萬(wàn)，每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約為200～300萬(wàn)。  BDBC  
     

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第二節(jié) 結(jié)核菌素試驗(yàn)的方法、結(jié)果判定及臨床意義

版本： 通用版

年級(jí)： 兒科護(hù)理

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