第十四章  結(jié)核病患兒的護理 同學們，基礎(chǔ)計劃免疫程序告訴我們，小兒須在生后的1、2天內(nèi)接種卡介苗，接種卡介苗3個月后必須做結(jié)核菌素試驗。接種卡介苗的目的是為了預防小兒被感染結(jié)核病。什么是結(jié)核菌素試驗？怎樣做結(jié)核菌素實驗？如何判定其結(jié)果？結(jié)核菌素試驗的結(jié)果都有哪些臨床意義？我們這一章要學習的內(nèi)容就是有關(guān)小兒結(jié)核病的護理及實驗室檢查的相關(guān)內(nèi)容。要求同學們掌握結(jié)核素菌素試驗的方法、結(jié)果判定及臨床意義；原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)核）的癥狀與體征。結(jié)核性腦膜炎的特點、分期及其臨床表現(xiàn)和腦脊液檢查。 第四節(jié)  小兒結(jié)核病 結(jié)核性腦膜炎患兒的護理 小明今年6歲了，因不規(guī)則發(fā)熱、間斷抽搐、嘔吐1周入院。根據(jù)家長介紹，小明無與結(jié)核病人接觸史，但是未接種卡介苗。入院診斷為結(jié)核性腦膜炎。同學們知道如何收集患兒資料嗎？該患兒存在哪些護理診斷？目前可采取哪些護理措施？ 知識要點1.結(jié)核性腦膜炎的主要病因2.結(jié)核性腦膜炎的臨床癥狀和體征3.結(jié)核性腦膜炎的護理診斷、預防與護理措施 結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦），是由結(jié)核菌侵犯腦膜引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，是小兒結(jié)核病中最嚴重的一型。多見于3歲以內(nèi)的嬰幼兒，死亡率高，是小兒結(jié)核病致死的主要原因。 【病因與發(fā)病機制】感染原發(fā)型肺結(jié)核或粟粒型肺結(jié)核后，因嬰幼兒免疫功能低下，血腦屏障不完善，結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)，經(jīng)血行播散進入腦膜和腦實質(zhì)；結(jié)核桿菌可入蛛網(wǎng)膜下腔，并隨腦脊液播散，經(jīng)數(shù)天至數(shù)周引起結(jié)核性腦膜炎。一般發(fā)生在原發(fā)感染后12個月內(nèi)，尤其是初次感染結(jié)核桿菌后3～6個月最易發(fā)病。全年均可發(fā)生，尤以冬春季節(jié)多見。結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生與機體的高度過敏性有關(guān)。亦可因腦實質(zhì)或腦膜干酪灶破潰而引起。病理表現(xiàn)腦部腫脹，腦膜呈彌漫性特異性改變，水腫、滲出并形成結(jié)核結(jié)節(jié)，蛛網(wǎng)膜下隙聚積大量炎性滲出物；尤以腦底部明顯，可引起腦神經(jīng)損害和腦脊液循環(huán)受阻。腦血管呈炎性改變，重者致腦組織缺血、軟化，患兒可出現(xiàn)肢體癱瘓。 【癥狀與體征】結(jié)核性腦膜炎典型表現(xiàn)為：起病較緩慢，臨床上大致可分為早、中、晚3期。1.早期（前驅(qū)期）  約1～2周。患兒早期的特殊表現(xiàn)為性情改變，雙眼凝視、精神呆滯、表情淡漠、對周圍事物不感興趣；易疲倦或煩躁不安；同時伴有低熱、厭食、盜汗、消瘦、便秘及不明原因的嘔吐等癥狀，年長兒可訴頭痛。2.中期（腦膜刺激期）  約1～2周。隨著顱內(nèi)壓逐步增高致劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥等。腦膜刺激征（頸項強直、凱爾尼格征、布魯津斯基征）陽性是結(jié)腦的重要的、常見的體征。嬰幼兒多表現(xiàn)為前囟隆起等。此期可出現(xiàn)腦神經(jīng)障礙，面神經(jīng)癱瘓最常見。3.晚期（昏迷期）  約1～3周。上述癥狀逐漸加重，出現(xiàn)意識障礙，有意識朦朧、半昏迷進入完全昏迷，驚厥頻繁發(fā)作，甚至呈僵直狀態(tài)。患兒極度消瘦，呈舟狀腹。常伴有水、電解質(zhì)代謝紊亂。嬰兒可因顱內(nèi)壓急劇增高出現(xiàn)前囟膨出、顱縫裂開，最終因腦疝死亡。 【輔助檢查】1.腦脊液  外觀呈毛玻璃樣或透明，靜止12至24小時后可見蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成涂片后，可查結(jié)核菌。壓力增高，白細胞增多，以淋巴細胞為主，蛋白定量增加，糖和氯化物同時降低成為結(jié)核性腦膜炎的典型改變。 2.其他  85％患兒X線檢查有結(jié)核病改變，有助于診斷；結(jié)核菌素實驗可呈假陰性；眼底檢查可見脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)節(jié)。 【治療要點】1.抗結(jié)核治療  采用兩階段治療方案。強化治療階段：聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM；鞏固治療階段：連續(xù)應(yīng)用INH、RFP或EMB。RFP或EMB時間為 9～12個月。待腦脊液恢復正常后應(yīng)繼續(xù)治療6個月。2.降低顱內(nèi)壓  遵醫(yī)囑應(yīng)用20％甘露醇，常量每次0．5～1g／kg，于30分鐘內(nèi)快速靜脈注入，4～6小時一次。有腦疝形成時可大劑量。可加用乙酰唑胺等利尿劑。3.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素  初期可使用糖皮質(zhì)激素有利于減輕炎癥反應(yīng)、降低顱內(nèi)壓；并可減少粘連，預防或減輕腦積水的發(fā)生。 【護理診斷】1.潛在并發(fā)癥  顱內(nèi)高壓癥，壓瘡。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量  與食欲下降、攝入不足及消耗增多有關(guān)。3.有感染的危險  與機體免疫力低下有關(guān)。4.焦慮(家長)  與疾病預后差、病情危重及缺乏結(jié)核性腦膜炎知識有關(guān)。 【護理目標】患兒攝入的營養(yǎng)滿足機體的需要，體重逐漸恢復到正常標準；患兒皮膚完整，未發(fā)生壓瘡；患兒未將疾病傳染給他人或無新感染的表現(xiàn)；穩(wěn)定家長情緒，焦慮程度減輕。 【護理要點與措施】1.降低顱內(nèi)壓,預防腦疝發(fā)生（1）保持安靜，注意體位：保持安靜，避免刺激（包括聲、光等）。護理和治療操作應(yīng)集中進行，動作輕、快，以免頻繁驚擾患兒加重顱內(nèi)高壓。使患兒側(cè)臥位，頭肩抬高15°～30°，以利于頭部血液回流降低顱內(nèi)壓，并避免嘔吐物誤吸而造成窒息。腰椎穿刺后要去枕平臥4-6小時，以防頭痛。（2）防止缺氧：及時清除呼吸道分泌物，避免嘔吐物誤吸，保持呼吸道通暢。缺氧者及時吸氧，防止腦缺氧性損傷。小嬰兒若有高熱，需降溫，以減少耗氧。（3）用藥的護理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗結(jié)核藥物、糖皮質(zhì)激素、脫水劑、利尿劑。嚴格控制液體輸入量與輸液速度，以免加重顱內(nèi)壓升高。注意抗結(jié)核藥物及其他藥物的不良反應(yīng)。（4）觀察病情、防治并發(fā)癥：監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔等 應(yīng)經(jīng)常巡視、密切觀察、及時記錄。若患兒出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔忽大忽小或兩側(cè)不對稱、對光反射減弱或者消失、血壓升高，四肢肌張力增高、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)警惕腦疝及呼吸衰竭的發(fā)生；若患兒出現(xiàn)意識障礙、前囟隆起、煩躁不安等，提示顱內(nèi)壓增高；應(yīng)立即通知醫(yī)生并做好搶救準備。做好氧氣、吸引器、人工呼吸機、呼吸興奮劑、穿刺包及側(cè)腦室引流包等的準備。2.保證熱量供給  保證足夠的熱量攝入，給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的流食、半流食，不能進食者可給予鼻飼或靜脈補充營養(yǎng)。3.做好口腔、皮膚、黏膜護理，防止受傷  每日清潔口腔，保持口腔清潔；避免受傷或墜床，防舌咬傷；保持皮膚、臀部清潔干燥?；杳约鞍c瘓患兒，每2小時給予翻身、局部按摩，預防壓瘡的發(fā)生。昏迷患兒防止角膜潰瘍，可用鹽水棉球擦洗眼睛、涂以魚肝油眼膏。4.防止交叉感染  采取呼吸道隔離，接近病人時應(yīng)戴口罩、穿隔離衣、戴手套。嚴格消毒痰液、嘔吐物及各種用具。病室每日通風至少3次；紫外線空氣消毒，每日2次；保持適宜的室溫、濕度。嚴格執(zhí)行有關(guān)結(jié)核病的隔離消毒措施。 【健康教育】1.加強與患兒家長的溝通，及時了解他們的心理狀態(tài)，體會他們的感受，并給予耐心解釋和心理上的支持，使其克服焦慮心理，配合治療護理。2.供給充足的營養(yǎng)；為患兒制定良好的生活制度，保證休息時間，適當進行戶外活動。3.指導家長自覺執(zhí)行治療計劃，堅持全程、合理用藥，并作好病情及藥物毒副作用的觀察，定期門診復查；避免繼續(xù)與開放性結(jié)核病人接觸，以防重復感染。4.積極預防和治療各種急性傳染病，防止疾病復發(fā)；出院時指導家長嚴格按醫(yī)囑用藥。5.對留有后遺癥的患兒，指導家長對癱瘓肢體進行被動活動等功能鍛煉，幫助肢體功能恢復，防止肌攣縮。對失語和智力低下者，進行語言訓練和適當教育。 【同步訓練】1.下列哪一項不是結(jié)核性腦膜炎的并發(fā)癥？A.腦出血   B.腦積水   C.繼發(fā)性癲癇   D.腦性癱瘓   E.腦神經(jīng)障礙2.10個月患兒，發(fā)熱、輕度咳嗽10天，驚厥2次，1月前患麻疹，PPD（+），腦脊液化驗WBC 880×106/L，蛋白質(zhì)1000mg/L，糖1.52mmol/L，氯化物99mmol/L，應(yīng)診斷為：A.病毒性腦膜炎  B.化膿性腦膜炎  C.結(jié)核性腦膜炎 D.真菌性腦膜炎  E.中毒性腦病3.結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最 __________ 一型，__________高；是__________主要原因。4.結(jié)核性腦膜炎分為           期、            期、            期；早期的特殊表是             。5.結(jié)合性腦膜炎的治療原則：①            ；②            ；③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。6.護理結(jié)核性腦膜炎患兒時，如何能降低顱內(nèi)壓，預防腦疝的發(fā)生的？ 【護士執(zhí)業(yè)資格考試鏈接】1.小兒結(jié)核性腦膜炎中期，其臨床表現(xiàn)下列正確的是A.凱爾尼格征陽性    B. 昏迷、頻繁驚厥  C.性情改變  D.發(fā)熱   E.神情淡漠2.下列不屬于結(jié)核性腦膜炎早期臨床表現(xiàn)的是A.性情改變       B.精神呆滯      C.頭痛       D.腦膜刺激征       E.低熱3.結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴重的一種，有關(guān)腦脊液的特點正確的是：A.蛋白質(zhì)含量降低         B.蛋白質(zhì)含量正常       C.外觀呈毛玻璃樣D.糖和氯化物含量增高     E.外觀混濁,可查到結(jié)核桿菌4.結(jié)核性腦膜炎進入晚期的表現(xiàn)下列正確的是A.腦膜刺激征陽性   B.驚厥    C.腦神經(jīng)受損    D.昏迷    E.劇烈頭痛、噴射性嘔吐5.典型結(jié)核性腦膜炎腦脊液檢查下列正確的是A.糖和氯化物含量同時降低     B.糖和氯化物含量正常     C.糖和氯化物含量升高D.糖含量升高，氯化物含量降低       E.糖含量正常，氯化物含量升高 （ADCDA）  
       

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第四節(jié) 結(jié)核性腦膜炎患兒的護理

版本： 通用版

年級： 兒科護理

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