結(jié)核性腦膜炎患兒的護(hù)理
帶著問題學(xué) 1.結(jié)核性腦膜炎是如何發(fā)生的？ 2.結(jié)核性腦膜炎有哪些臨床癥狀？ 3.怎樣護(hù)理結(jié)核性腦膜炎患兒？
1.結(jié)核性腦膜炎的主要病因2.結(jié)核性腦膜炎的癥狀與體征3.結(jié)核性腦膜炎的治療要點(diǎn)、 預(yù)防與護(hù)理措施
結(jié)核性腦膜炎（又稱為結(jié)腦），是由結(jié)核菌侵犯腦膜引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型。 多見于3歲以內(nèi)的嬰幼兒，死亡率高，是小兒結(jié)核病致死的主要原因。
感染原發(fā)型肺結(jié)核或粟粒型肺結(jié)核后，因嬰幼兒免疫功能低下，血腦屏障不完善，結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)，經(jīng)血行播散進(jìn)入腦膜和腦實(shí)質(zhì)；結(jié)核桿菌可入蛛網(wǎng)膜下腔，并隨腦脊液播散，經(jīng)數(shù)天至數(shù)周引起結(jié)核性腦膜炎。 一般發(fā)生在原發(fā)感染后12個(gè)月內(nèi)，尤其是初次感染結(jié)核桿菌后3～6個(gè)月最易發(fā)病。 全年均可發(fā)生，尤以冬春季節(jié)多見。
多見于3歲以內(nèi)的嬰幼兒，起病較緩慢，臨床上大致可分為早、中、晚3期。
臨床上分為3期： 早期（前驅(qū)期） 中期（腦膜刺激期期） 晚期（昏迷期）
主要是意識(shí)障礙等癥狀
主要是顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征癥狀
主要是性情改變及低熱等癥狀
約1～2周。 患兒早期的特殊表現(xiàn)為性情改變，雙眼凝視、精神呆滯、表情淡漠、對(duì)周圍事物不感興趣；易疲倦或煩躁不安；同時(shí)伴有低熱、厭食、盜汗、消瘦、便秘及不明原因的嘔吐等癥狀，年長兒可訴頭痛。
1.早期（前驅(qū)期）癥狀
約1～2周。 隨著顱內(nèi)壓逐步增高致劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥等。腦膜刺激征（頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征）陽性是結(jié)腦的重要的、常見的體征。嬰幼兒多表現(xiàn)為前囟隆起等。此期可出現(xiàn)腦神經(jīng)障礙，面神經(jīng)癱瘓最常見。
2.中期（腦膜刺激期）癥狀
約1～3周。 上述癥狀逐漸加重，出現(xiàn)意識(shí)障礙，有意識(shí)朦朧、半昏迷進(jìn)入完全昏迷，驚厥頻繁發(fā)作，甚至呈僵直狀態(tài)?；純簶O度消瘦，呈舟狀腹。常伴有水、電解質(zhì)代謝紊亂。嬰兒可因顱內(nèi)壓急劇增高出現(xiàn)前囟膨出、顱縫裂開，最終因腦疝死亡。
3.晚期（昏迷期）癥狀
外觀呈毛玻璃樣或透明，靜止12至24小時(shí)后可見蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成涂片后，可查結(jié)核菌。壓力增高，白細(xì)胞增多，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白定量增加，糖和氯化物同時(shí)降低成為結(jié)核性腦膜炎的典型改變。
85％患兒X線檢查有結(jié)核病改變，有助于診斷；結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)可呈假陰性；眼底檢查可見脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)節(jié)。
1. 抗結(jié)核治療2. 降低顱內(nèi)壓3. 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素
采用兩階段治療方案。強(qiáng)化治療階段：聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM；鞏固治療階段：連續(xù)應(yīng)用INH、RFP或EMB。RFP或EMB時(shí)間為 9～12個(gè)月。待腦脊液恢復(fù)正常后應(yīng)繼續(xù)治療6個(gè)月。
遵醫(yī)囑應(yīng)用20％甘露醇，常量每次0.5～1g／kg，于30分鐘內(nèi)快速靜脈注入，4～6小時(shí)一次。有腦疝形成時(shí)可大劑量。可加用乙酰唑胺等利尿劑。
初期可使用糖皮質(zhì)激素有利于減輕炎癥反應(yīng)、降低顱內(nèi)壓；并可減少粘連，預(yù)防或減輕腦積水的發(fā)生。
潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)高壓癥，壓瘡。 營養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量 與食欲下降、攝入不足及消耗增多有關(guān)。 有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體免疫力低下有關(guān)。 焦慮(家長) 與疾病預(yù)后差、病情危重及缺乏結(jié)核性腦膜炎知識(shí)有關(guān)。
患兒攝入的營養(yǎng)滿足機(jī)體的需要，體重逐漸恢復(fù)到正常標(biāo)準(zhǔn)； 患兒皮膚完整，未發(fā)生壓瘡； 患兒未將疾病傳染給他人或無新感染的表現(xiàn)； 穩(wěn)定家長情緒，焦慮程度減輕。
（1）保持安靜，注意體位：保持安靜，避免刺激（包括聲、光等）。護(hù)理和治療操作應(yīng)集中進(jìn)行，動(dòng)作輕、快，以免頻繁驚擾患兒加重顱內(nèi)高壓。使患兒側(cè)臥位，頭肩抬高15°～30°，以利于頭部血液回流降低顱內(nèi)壓，并避免嘔吐物誤吸而造成窒息。腰椎穿刺后要去枕平臥4-6小時(shí)，以防頭痛。
1.降低顱內(nèi)壓,預(yù)防腦疝發(fā)生
（2）防止缺氧：及時(shí)清除呼吸道分泌物，避免嘔吐物誤吸，保持呼吸道通暢。缺氧者及時(shí)吸氧，防止腦缺氧性損傷。小嬰兒若有高熱，需降溫，以減少耗氧。
（3）用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗結(jié)核藥物、糖皮質(zhì)激素、脫水劑、利尿劑。嚴(yán)格控制液體輸入量與輸液速度，以免加重顱內(nèi)壓升高。注意抗結(jié)核藥物及其他藥物的不良反應(yīng)。
（4）觀察病情、防治并發(fā)癥：監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔等，應(yīng)密切觀察、及時(shí)記錄。若患兒出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔忽大忽小或兩側(cè)不對(duì)稱、對(duì)光反射減弱或者消失、血壓升高，四肢肌張力增高、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)警惕腦疝及呼吸衰竭的發(fā)生；若患兒出現(xiàn)意識(shí)障礙、前囟隆起、煩躁不安等，提示顱內(nèi)壓增高；應(yīng)立即通知醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。做好氧氣、吸引器、人工呼吸機(jī)、呼吸興奮劑、穿刺包及側(cè)腦室引流包等的準(zhǔn)備。
保證足夠的熱量攝入，給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的流食、半流食，不能進(jìn)食者可給予鼻飼或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。
每日清潔口腔，保持口腔清潔；避免受傷或墜床，防舌咬傷；保持皮膚、臀部清潔干燥。昏迷及癱瘓患兒，每2小時(shí)給予翻身、局部按摩，預(yù)防壓瘡的發(fā)生?；杳曰純悍乐菇悄?，可用鹽水棉球擦洗眼睛、涂以魚肝油眼膏。
3.做好口腔、皮膚、黏膜護(hù)理，防止受傷
采取呼吸道隔離，接近病人時(shí)應(yīng)戴口罩、穿隔離衣、戴手套。嚴(yán)格消毒痰液、嘔吐物及各種用具。病室每日通風(fēng)至少3次；紫外線空氣消毒，每日2次；保持適宜的室溫、濕度。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)結(jié)核病的隔離消毒措施。
1.加強(qiáng)與患兒家長的溝通，及時(shí)了解他們的心理狀態(tài)，體會(huì)他們的感受，并給予耐心解釋和心理上的支持，使其克服焦慮心理，配合治療護(hù)理。
2.供給充足的營養(yǎng)；為患兒制定良好的生活制度，保證休息時(shí)間，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)。 3.指導(dǎo)家長自覺執(zhí)行治療計(jì)劃，堅(jiān)持全程、合理用藥，并作好病情及藥物毒副作用的觀察，定期門診復(fù)查；避免繼續(xù)與開放性結(jié)核病人接觸，以防重復(fù)感染。
4.積極預(yù)防和治療各種急性傳染病，防止疾病復(fù)發(fā)；出院時(shí)指導(dǎo)家長嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。 5.對(duì)留有后遺癥的患兒，指導(dǎo)家長對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)等功能鍛煉，幫助肢體功能恢復(fù)，防止肌攣縮。對(duì)失語和智力低下者，進(jìn)行語言訓(xùn)練和適當(dāng)教育。
解決先前問題1.結(jié)核性腦膜炎是如何發(fā)生的？2.結(jié)核性腦膜炎有哪些臨床癥狀？3.怎樣護(hù)理結(jié)核性腦膜炎患兒？
感染原發(fā)型肺結(jié)核或粟粒型肺結(jié)核后，因嬰幼兒免疫功能低下，血腦屏障不完善，結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)，經(jīng)血行播散進(jìn)入腦膜和腦實(shí)質(zhì)；結(jié)核桿菌可入蛛網(wǎng)膜下腔，并隨腦脊液播散，經(jīng)數(shù)天至數(shù)周引起結(jié)核性腦膜炎。
臨床上分為3期： 早期（前驅(qū)期）； 中期（腦膜刺激期期）； 晚期（昏迷期）
1.降低顱內(nèi)壓,預(yù)防腦疝發(fā)生；2.保證熱量供給 ；3.做好口腔、皮膚、黏膜護(hù)理，防止受傷；4.防止交叉感染。
1.下列哪一項(xiàng)不是結(jié)核性腦膜炎的并發(fā)癥？A.腦出血 B.腦積水 C.繼發(fā)性癲癇 D.腦性癱瘓 E.腦神經(jīng)障礙
2.10個(gè)月患兒，發(fā)熱、輕度咳嗽10天，驚厥2次，1月前患麻疹，PPD（+），腦脊液化驗(yàn)WBC 880×106/L，蛋白質(zhì)1000mg/L，糖1.52mml/L，氯化物99mml/L，應(yīng)診斷為：A.病毒性腦膜炎 B.化膿性腦膜炎 C.結(jié)核性腦膜炎 D.真菌性腦膜炎 E.中毒性腦病
3.結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最________一型，__________高；是_________________主要原因。
4.結(jié)核性腦膜炎早期的特殊表現(xiàn)是_____________；臨床上分為__________________三期。
5.結(jié)合性腦膜炎的治療原則： ①_________________； ②_________________； ③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
6.護(hù)理結(jié)核性腦膜炎患兒時(shí)，如何能降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝的發(fā)生的？
保持安靜，避免刺激（包括聲、光等）。護(hù)理和治療操作應(yīng)集中進(jìn)行，動(dòng)作輕、快，以免頻繁驚擾患兒加重顱內(nèi)高壓。使患兒側(cè)臥位，頭肩抬高15°～30°，以利于頭部血液回流降低顱內(nèi)壓，遵醫(yī)囑應(yīng)用20％甘露醇，常量每次0.5～1g／kg，于30分鐘內(nèi)快速靜脈注入。
1.小兒結(jié)核性腦膜炎中期，其主要表現(xiàn)下列正確的是：A.凱爾尼格征陽性 B.昏迷、頻繁驚厥 C.性情改變D.發(fā)熱E.神情淡漠
2.下列不屬于結(jié)核性腦膜炎早期臨床表現(xiàn)的是：A.性情改變 B.精神呆滯 C.頭痛 D.腦膜刺激征 E.低熱
3.結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一種，有關(guān)腦脊液的特點(diǎn)正確的是：A.蛋白質(zhì)含量降低 B.蛋白質(zhì)含量正常 C.外觀呈毛玻璃樣D.糖和氯化物含量增高 E.外觀混濁,可查到結(jié)核桿菌
4.結(jié)核性腦膜炎進(jìn)入晚期的表現(xiàn)下列正確的是：A.腦膜刺激征陽性 B.驚厥 C.腦神經(jīng)受損 D.昏迷 E.劇烈頭痛、噴射性嘔吐
5.典型結(jié)核性腦膜炎腦脊液檢查下列正確的是：A.糖和氯化物含量同時(shí)降低 B.糖和氯化物含量正常 C.糖和氯化物含量升高D.糖含量升高，氯化物含量降低 E.糖含量正常，氯化物含量升高

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第四節(jié) 結(jié)核性腦膜炎患兒的護(hù)理

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年級(jí)： 兒科護(hù)理

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