第十四章  結(jié)核病患兒的護(hù)理 同學(xué)們，基礎(chǔ)計(jì)劃免疫程序告訴我們，小兒須在生后的1、2天內(nèi)接種卡介苗，接種卡介苗3個(gè)月后必須做結(jié)核菌素試驗(yàn)。接種卡介苗的目的是為了預(yù)防小兒被感染結(jié)核病。什么是結(jié)核菌素試驗(yàn)？怎樣做結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)？如何判定其結(jié)果？結(jié)核菌素試驗(yàn)的結(jié)果都有哪些臨床意義？我們這一章要學(xué)習(xí)的內(nèi)容就是有關(guān)小兒結(jié)核病的護(hù)理及實(shí)驗(yàn)室檢查的相關(guān)內(nèi)容。要求同學(xué)們掌握結(jié)核素菌素試驗(yàn)的方法、結(jié)果判定及臨床意義；原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)核）的癥狀與體征。結(jié)核性腦膜炎的特點(diǎn)、分期及其臨床表現(xiàn)和腦脊液檢查。 第一節(jié)  小兒結(jié)核病概述  知識(shí)要點(diǎn)1.小兒結(jié)核病的主要病因2.小兒結(jié)核病流行病學(xué)4. 結(jié)核病的傳染途徑及預(yù)防 結(jié)核病是由于結(jié)核桿菌引起的一種慢性、全身性傳染病。全身各個(gè)器官都可以累及，但是以肺結(jié)核最為常見，最容易被感染的是兒童。兒童以原發(fā)型肺結(jié)核最常見，嚴(yán)重者可發(fā)生血行播散而引起粟粒型結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎，后者是結(jié)核病患兒主要死因。小兒的結(jié)核病是指出生后至16歲的兒童所患的結(jié)核病。小兒的結(jié)核病主要的傳染源是成人患者，尤其是家庭內(nèi)傳染極為重要。接觸活動(dòng)性肺結(jié)核患者的小兒，結(jié)核感染率、發(fā)病率及患病率都比一般的小兒顯著增高。小兒時(shí)期初染結(jié)核病，容易形成血行播散和結(jié)核性腦膜炎。小兒原發(fā)性肺結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療對(duì)進(jìn)一步降低結(jié)核病的死亡率有重要的意義，小兒初染結(jié)核病是成年人后續(xù)結(jié)核病的主要來源，因此要控制和消滅結(jié)核病，必須要十分重視小兒結(jié)核病的防治。 【病因與發(fā)病機(jī)制】結(jié)核桿菌屬分枝桿菌，又稱抗酸桿菌，為革蘭陽性菌。其中牛型結(jié)核桿菌和人型結(jié)核桿菌為主要的致病菌。人型結(jié)核桿菌是引起我國小兒結(jié)核病主要病菌。結(jié)核桿菌對(duì)酸、堿和消毒劑有較強(qiáng)的耐受力。痰中的結(jié)核桿菌需要用5%石炭酸或20%漂白粉經(jīng)過24小時(shí)的處理才能殺滅；冰凍一年半仍然保持活性；5%～12%來蘇水溶液接觸2～12小時(shí)，70%酒精接觸2分鐘均可殺死結(jié)核桿菌。對(duì)濕熱的耐受力差，濕熱對(duì)它殺菌力較強(qiáng)，在65℃30分鐘70℃10分鐘80℃5分鐘煮沸1分鐘即可殺死。干熱100℃需20分鐘以上才能殺死。陽光下暴曬2小時(shí)、紫外線照射10～20分鐘即可將結(jié)核桿菌殺死。結(jié)核變態(tài)反應(yīng)屬Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（為遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)）。小兒感染結(jié)核菌4～8周后，做結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)可呈陽性反應(yīng)。 【流行病學(xué)】小兒結(jié)核病主要通過呼吸道傳播，排菌的結(jié)核病人是重要傳染源，也可通過消化道傳染。結(jié)核病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源。其中30%～50%的患兒有與成人開放性肺結(jié)核病人的密切接觸史。結(jié)核桿菌侵襲兒童后，會(huì)在肺部形成滲出性病灶，人體是否發(fā)病不單單取決于細(xì)菌數(shù)量、毒力，更主要是與機(jī)體免疫功能有關(guān)。若免疫力較強(qiáng)，感染的結(jié)核菌數(shù)量少、毒力弱，可不發(fā)病，形成“隱形感染”；若小兒免疫力低下或感染結(jié)核菌的量大、毒力強(qiáng)，則可發(fā)病。小兒吸入帶菌的飛沫或塵埃可在肺部引起原發(fā)感染。隨著卡介苗的廣泛的接種，小兒結(jié)核的發(fā)病率和死亡率都大幅度的下降。 【傳染途徑】呼吸道傳染  是主要的傳染途徑。吸入帶菌的飛沫或塵埃后可引起感染，產(chǎn)生肺部原發(fā)病灶。消化道傳染  多因飲用未消毒的污染牛型結(jié)核桿菌的牛奶或污染人型結(jié)核桿菌的其他食物而得病。多產(chǎn)生咽部或腸道原發(fā)病灶。其他途徑傳染  經(jīng)皮膚傳染極少見。先天性結(jié)核病傳染途徑為經(jīng)胎盤或吸入羊水感染，多于出生后不久發(fā)生粟粒性結(jié)核病。母親產(chǎn)前多患有全身性結(jié)核，主要為粟粒性結(jié)核病，或生殖器結(jié)核。 【一般檢查】早期正確診斷需要全面掌握臨床表現(xiàn)化驗(yàn)數(shù)據(jù)，X線檢查和結(jié)核菌素試驗(yàn)等資料并進(jìn)行具體分析。病史除現(xiàn)病史既往史和BCG接種史外，應(yīng)特別注意家庭病史?？隙ǖ慕Y(jié)核病接觸史對(duì)診斷頗有幫助，又應(yīng)注意發(fā)病前急性傳染病史，特別是麻疹百日咳等常為導(dǎo)致結(jié)核發(fā)病的誘因。此外需詢問過去有無結(jié)核過敏，表現(xiàn)如結(jié)節(jié)性紅斑皰疹性結(jié)膜炎和結(jié)核菌素陽性反應(yīng)等。臨床癥狀兒童患者主要表現(xiàn)為低熱和結(jié)核中毒癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀，多不明顯如出現(xiàn)咳嗽多痰咯血或呼吸困難等，多為病情已經(jīng)嚴(yán)重的表現(xiàn)。體格檢查肺部物理征不明顯與肺內(nèi)病變不成比例，只有在病灶范圍廣泛彌漫或有空洞時(shí)才有相應(yīng)的體征。淺表淋巴結(jié)輕度或中等度腫大肝脾可輕度腫大，此外應(yīng)注意有無高度過敏表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)性紅斑泡疹性結(jié)膜炎和瘰疬性面容等。X線檢查X線檢查能指出結(jié)核病的范圍性質(zhì)類型和病灶活動(dòng)或進(jìn)展情況。結(jié)核桿菌素試驗(yàn)（結(jié)素試驗(yàn)）加綜合臨床表現(xiàn)及X線檢查可協(xié)助判斷結(jié)核病活動(dòng)性。周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核改變，有助于結(jié)核的診斷及鑒別診斷。 【小兒結(jié)核病的預(yù)防】結(jié)核病的易感者主要為小兒，小兒結(jié)核病的傳染源主要是成人患者，尤其是家庭內(nèi)傳染極為重要接觸活動(dòng)性肺結(jié)核。防止結(jié)核病人接觸兒童對(duì)小兒結(jié)核病的防治有重要意義。小兒時(shí)期初染結(jié)核病易形成血行播散和結(jié)核性腦膜炎，對(duì)小兒原發(fā)性肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)和早期治療對(duì)進(jìn)一步降低結(jié)核病死亡率有重要意義。小兒初染結(jié)核病是成年期續(xù)發(fā)結(jié)核病的主要來源，因此要控制和消滅結(jié)核病必須十分重視小兒結(jié)核病的防治。加強(qiáng)初級(jí)保健，接種卡介苗（BCG），發(fā)現(xiàn)病例及早防治。 【知識(shí)擴(kuò)展】【同步訓(xùn)練】1.結(jié)核病是由于結(jié)核桿菌引起的一種 __________。2.小兒結(jié)核病的主要傳染源是 __________。小兒結(jié)核病主要通過 __________ 傳播。3.小兒結(jié)核病的部分患兒也有通過 __________ 及皮膚或者胎盤傳染的。 【護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試鏈接】1. 結(jié)核病的主要傳染途徑為  A.呼吸道　    B.消化道      C.泌尿道　    D.皮膚　  　E.胎盤2.結(jié)核病的主要傳染源為  A.健康帶菌者           B.血沉增快者　     C.結(jié)核菌涂片陽性病人 D.胸部X線檢查有鈣化灶者            E.結(jié)核菌涂片陰性病人  A C 
     

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第一節(jié) 小兒結(jié)核病概述

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