2021學(xué)年第十二章 泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第三節(jié) 腎病綜合征患兒的護(hù)理精品課件ppt

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泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理
我們已經(jīng)掌握了急性腎小球腎炎的典型表現(xiàn)與護(hù)理措施，那么，患有腎病綜合癥的患兒的典型表現(xiàn)有哪些呢？當(dāng)患兒出現(xiàn)全身高度水腫，并且是凹陷性水腫，甚至陰囊水腫呈透亮狀，我們又應(yīng)該如何護(hù)理呢？這一節(jié)我們就來(lái)學(xué)習(xí)如何護(hù)理腎病綜合癥患兒。
1.腎病綜合征的癥狀與體征及并發(fā)癥 2.腎病綜合征的護(hù)理診斷、治療要點(diǎn) 3.腎病綜合征的護(hù)理要點(diǎn)與措施
腎病綜合癥簡(jiǎn)稱腎病，是一組由多種病因引起腎小球基底膜通透性增高導(dǎo)致大量血漿蛋白自尿中丟失引起的一種臨床癥候群。典型癥狀為三高一低：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥。
可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三大類。小兒時(shí)期的腎病90%以上為原發(fā)性腎病，男孩多于女孩。原發(fā)性腎病又分為單純性腎病和腎炎性腎病，臨床上以單純性腎病最多見。本節(jié)主要介紹原發(fā)性腎病綜合征。
病因尚未明確，多認(rèn)為與機(jī)體免疫功能異常有關(guān)。腎病綜合征最根本的病理生理特點(diǎn)是大量蛋白尿，而水腫、低蛋白血癥、高脂血癥均是蛋白尿的結(jié)果。由于腎小球毛細(xì)血管通透性增高，大量血漿蛋白漏出，超出腎小管的回收能力，形成大量蛋白尿。這是腎病綜合癥最重要的因素。由于大量白蛋白（分子量?。哪蛑衼G失及腎小管對(duì)重吸收的白蛋白進(jìn)行分解，促進(jìn)白蛋白在肝臟代償性合成，當(dāng)肝白蛋白合成增加不足以克服丟失時(shí)，則出現(xiàn)低白蛋白血癥；低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降，水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙，成為水腫的主要原因。低蛋白血癥又促使肝臟合成脂蛋白增加、而分解脂蛋白減弱，所以導(dǎo)致高脂血癥。
腎小球基底膜通透性增加
蛋白尿是腎病綜合征最根本的 病理生理特點(diǎn) 大量蛋白尿 結(jié) 果低蛋白血癥 高度水腫 高脂血癥
典型癥狀為三高一低： 大量蛋白尿、 低蛋白血癥、 高度水腫、 高脂血癥。 兒童階段主要為單純型腎病和腎炎型腎病。
1.單純性腎病
發(fā)病年齡多為2～7歲，起病隱匿，水腫最常見，主要表現(xiàn)為全身凹陷性水腫，開始于眼瞼、顏面、逐漸波及四肢和全身，嚴(yán)重者面色蒼白、疲倦、厭食，可有胸腔積液、腹水和陰囊水腫。水腫嚴(yán)重者可有少尿，一般無(wú)血尿和高血壓。
2.腎炎性腎病
發(fā)病年齡多在學(xué)齡期。水腫一般不嚴(yán)重除具備腎病四大典型癥狀外，還有腎小球腎炎的癥狀，如血尿、高血壓及不同程度的氮質(zhì)血癥。
1.感染：是本病最常見的并發(fā)癥和引起死亡的原因，以上呼吸道感染最多見?；純浩鸩』蛘邚?fù)發(fā)前，常有呼吸道感染。 2.電解質(zhì)紊亂和低血容量：常見的電解質(zhì)紊亂有低鈉、低鉀、低鈣血癥。易出現(xiàn)低血容量性休克。
3.血栓形成：腎靜脈血栓最為常見。還可以出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、下肢動(dòng)脈血栓、肺栓塞、腦栓塞等。4.急性腎衰竭：多數(shù)為低血容量所致的腎前性急性腎功能衰竭。5.生長(zhǎng)延遲：多見于頻繁復(fù)發(fā)和長(zhǎng)期接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療的患兒。
1.尿液檢查：尿蛋白定性多為（+++）～（++++），24小時(shí)尿蛋白定量＞0.05g～0.1g／kg（或者每日＞3.5g）。腎炎性腎病患兒尿內(nèi)紅細(xì)胞可增多，可有透明管型和顆粒管型。2.血液檢查：血漿總蛋白明顯降低，白蛋白濃度＜30g／L，白蛋白/球蛋白（A/G）比例倒置；血膽固醇＞5.7mml／L；血沉明顯增快；腎炎型腎病者可有血清補(bǔ)體C3降低。3.其他檢查：腎臟B超，雙腎正?；蛘呖s小；腎臟活檢可明確腎小球病變的類型。
體液過(guò)多 與低蛋白血癥導(dǎo)膠體滲透壓下降、 水鈉潴留有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與大量蛋白丟失、 消化功能下降導(dǎo)致厭食有關(guān)。有感染的危險(xiǎn) 與水腫及免疫力低下有關(guān)。潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、血栓形成、藥物 副作用。焦慮 與病情反復(fù)及病程長(zhǎng)等有關(guān)。
患兒水腫減輕至消退，尿量恢復(fù)正常；患兒 得到充足的營(yíng)養(yǎng)；住院期間未發(fā)生感染；患兒無(wú)電解質(zhì)紊亂、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理；患兒及家長(zhǎng)焦慮程度減輕，表現(xiàn)情緒穩(wěn)定、愿意接受治療與護(hù)理。
1.適當(dāng)休息、減輕水腫、遵醫(yī)囑用藥
患兒嚴(yán)重水腫和高血壓時(shí)需臥床休息，一般不必嚴(yán)格限制活動(dòng)，但是，嚴(yán)重水腫、體腔積液時(shí)絕對(duì)臥床休息。 臥床者要經(jīng)常變換體位，以防止血栓及栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生；病情緩解可逐漸增加活動(dòng)量，但不要過(guò)度勞累，以免病情復(fù)發(fā)。
腹水嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn)呼吸困難時(shí)采取半臥位。每天測(cè)體重1次，有腹水的患兒每日測(cè)腹圍1次，同時(shí)記錄24小時(shí)液體出、入量。 應(yīng)用利尿劑、低分子右旋糖酐等，觀察患兒用藥前、后尿量及水腫的變化。
（1）明顯水腫或高血壓患兒適當(dāng)限制其鈉、水的攝入，一般不必過(guò)分限制，每日供鹽3g為宜。待水腫明顯好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)食鹽量，因患兒水腫的原因主要是血漿膠體滲透壓下降，限制鈉、水入量對(duì)減輕水腫無(wú)明顯的作用，過(guò)分限制易造成低鈉血癥及食欲下降。
（2）活動(dòng)期飲食調(diào)整：一般患兒不需特別限制飲食，應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白、低脂肪、足量碳水化合物及高維生素飲食。蛋白攝入過(guò)量可造成腎小球高濾過(guò)，導(dǎo)致細(xì)胞功能受損。大量蛋白尿期間蛋白攝入量不宜過(guò)多，以控制在每日01.0g /kg為宜。
（3）恢復(fù)期飲食調(diào)整：補(bǔ)充蛋白質(zhì)，調(diào)整脂肪入量及吸收，少食動(dòng)物性脂肪，以植物性脂肪為宜，同時(shí)增加富含可溶性纖維的飲食，燕麥、米糠及豆類等。補(bǔ)充富含鉀的食物：如香蕉、橘子等。補(bǔ)充各種維生素和礦物質(zhì)，如維生素B、C、D及葉酸、鈣、鋅等。
（1）保護(hù)性隔離。嚴(yán)格探視制度，病房每日進(jìn)行空氣消毒，避免患兒到人多的公共場(chǎng)所。（2）加強(qiáng)皮膚護(hù)理。應(yīng)注意保持皮膚清潔、干燥，及時(shí)更換內(nèi)衣，幫助患兒勤剪指甲；保持床鋪清潔、整齊，被褥松軟、經(jīng)常翻身，每1～2小時(shí)一次；腋窩及腹股溝處每日擦洗1～2次，并保持干燥，預(yù)防感染；臀部及四肢水腫嚴(yán)重時(shí)，外踝、足跟、肘部等受壓部位可墊棉圈，或用氣墊床；陰囊水腫用棉墊或丁字吊帶托起，皮膚破損可涂碘伏預(yù)防感染。
4.觀察藥物療效及其副作用
（1）判斷激素療效 （治療8周進(jìn)行評(píng)價(jià)）①激素敏感：水腫消退，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。②激素部分敏感：水腫消退，尿蛋白仍+~++。③激素耐藥：尿蛋白仍在++以上。
④激素依賴：激素敏感，但停藥或減量后在2周內(nèi)復(fù)發(fā)，再次用藥或恢復(fù)用量后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，并重復(fù)2次以上者。⑤復(fù)發(fā)或反復(fù)：尿蛋白轉(zhuǎn)陰，停用激素4周以上，尿蛋白又≥++為復(fù)發(fā)；如在激素用藥過(guò)程中出現(xiàn)上述變化為反復(fù)。⑥頻復(fù)發(fā)或頻反復(fù)：半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)≥2次，1年內(nèi)≥3次。
（2）嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥、觀察糖皮質(zhì)激素的副作用：①注意觀察血壓、尿量、尿蛋白等情況的變化，每日測(cè)血壓1~2次。②注意觀察患兒大便顏色，防止消化道潰瘍的發(fā)生，保護(hù)胃黏膜，給予牛奶、面湯或軟食，避免空腹吃藥，不吃堅(jiān)硬或有刺激的食物。③注意庫(kù)欣綜合征（如滿月臉、多毛、向心性肥胖等）、骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)。
（3）應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)特別注意尿量和血壓，因大量利尿劑可加重血容量不足，導(dǎo)致低血容量性休克和靜脈血栓。還應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，如血鉀、血鈉等，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀。（4）應(yīng)用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺時(shí)，注意出血性膀胱炎不良反應(yīng)；脫發(fā)、胃腸道等反應(yīng)，注意檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)；用藥期間多飲水、堿化尿液、定期查血象。
5.心理支持及減輕焦慮
（1）關(guān)心、愛護(hù)患兒，多與患兒及家長(zhǎng)溝通，鼓勵(lì)患兒說(shuō)出內(nèi)心感受；恢復(fù)期可組織一些輕松的娛樂(lè)活動(dòng)，適當(dāng)安排學(xué)習(xí)。（2）對(duì)由于形象改變而引起焦慮者，應(yīng)多給予解釋，說(shuō)明藥物反應(yīng)是暫時(shí)的，停藥后會(huì)恢復(fù)正常。
向患兒家長(zhǎng)解釋預(yù)防感染的重要性，腎病患兒由于免疫力低下易繼發(fā)感染，而感染又可導(dǎo)致病情加重或反復(fù)，甚至危及患兒生命。
向家長(zhǎng)解釋預(yù)防上呼吸道感染及各種感染的重要性，避免繼發(fā)感染。 指導(dǎo)家長(zhǎng)要遵醫(yī)囑繼續(xù)服用激素，不可隨意停藥，以免造成復(fù)發(fā)，每半個(gè)月隨訪1次。 講解患兒活動(dòng)及飲食的具體要求，說(shuō)明既要活動(dòng)、又不能劇烈活動(dòng)的原因；按醫(yī)囑調(diào)整飲食，不過(guò)分限制。 應(yīng)注意預(yù)防接種要待停藥1年后方可進(jìn)行，否則可引起腎病復(fù)發(fā)。
1.原發(fā)性腎病綜合癥最常見的并發(fā)癥是A.腎靜脈血栓 B.感染 C.低血鉀 D.低血鈉 E.腎功能不全
2.單純性腎病綜合征的臨床特點(diǎn)不包括A.高脂血癥 B.低蛋白血癥 C.全身性水腫 D.大量蛋白尿 E.肉眼血尿
3.腎病綜合征患兒大量蛋白尿期間的飲食不包括 A.高蛋白 B.少量脂肪 C.足量碳水化合物 D.高維生素 E.富含鉀、鈣
4.腎病綜合征最根本的病理生理特點(diǎn)是_______。
5.單純性腎病水腫最常見，主要表現(xiàn)為_________性水腫。
6.患兒嚴(yán)重水腫和高血壓時(shí)需臥床休息，一般不必嚴(yán)格限制活動(dòng)，即使臥床也要經(jīng)常__________，以防止_____________等并發(fā)癥的發(fā)生。
7.激素療效判斷有：激素敏感、 ____________、_________、 _________、復(fù)發(fā)或反復(fù)、頻復(fù)發(fā)或頻反復(fù)。
8.陰囊水腫可用棉墊或________托起。
9.腎病綜合征臨床有四大特點(diǎn)：大量蛋白尿、__________、____________和不同程度的水腫。
10.簡(jiǎn)述急性腎小球腎炎與腎病綜合征的水腫有何異同點(diǎn)？
急性腎小球腎炎：水腫為最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。70%患兒有水腫，晨起明顯，初期多為眼瞼及顏面部水腫，逐漸波及至軀干、四肢，甚至全身，水腫呈非凹陷性。 腎病綜合征：水腫最常見，主要表現(xiàn)為全身凹陷性水腫，開始于眼瞼、顏面、逐漸波及四肢和全身，嚴(yán)重者面色蒼白、疲倦、厭食，可有胸腔積液、腹水和陰囊水腫。
11.討論題：患兒，男，10歲，以“腎病綜合癥”收入院。查體：全身高度水腫，陰囊皮膚薄而透明，有液體滲出。尿常規(guī)：蛋（++++）。該患兒目前的護(hù)理診斷有哪些？針對(duì)護(hù)理診斷應(yīng)該制定哪些護(hù)理計(jì)劃？
護(hù)理診斷：體液過(guò)多 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 有感染的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、血栓形成、藥物副作用焦慮
1.目前治療小兒腎病綜合征的首選藥物是 A.抗生素 B.腎上腺糖皮質(zhì)激素 C.免疫抑制劑 D.免疫調(diào)節(jié)劑 E.利尿劑
2.原發(fā)性腎病綜合征的常見并發(fā)癥為 A.呼吸衰竭 B.心力衰竭 C.低鉀血癥 D.高血鈉 E.感染
3.患兒男，4歲，因腎病綜合征入院，現(xiàn)患兒陰囊皮膚薄而透明，水腫明顯，對(duì)其首先的護(hù)理措施是 A.保持床鋪平整 B.嚴(yán)格限制水的入量 C.絕對(duì)臥床休息 D.用“丁字帶”托起陰囊并保持干燥 E.高蛋白飲食
4.單純性腎病綜合征患兒，應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)他的出院指導(dǎo)錯(cuò)誤的是A.不能隨意停用激素 B.避免到公共場(chǎng)所 C.避免過(guò)度勞累 D.可進(jìn)行預(yù)防接種 E.給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食
（5～6題共用題干） 患兒，男，8歲，因腎病綜合征入院。查體：全身高度水腫，陰囊皮膚薄而透明，有液體滲出。 尿常規(guī)：蛋白（++++）。5.該患兒目前最主要的護(hù)理診斷是A.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) B.體液過(guò)多 C.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) D.潛在并發(fā)癥 E.知識(shí)缺乏
6.目前最主要的飲食護(hù)理是A.高蛋白飲食 B.給予易消化的普食 C.控制蛋白質(zhì)的攝入量 D.高維生素飲食 E.富含鉀、鈣飲食