第十二章  泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理 我們在前面學習了消化、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)的兒科常見疾病的護理，這一章的內容是關于小兒泌尿系統(tǒng)的常見疾病的護理。通過這部分內容的學習，同學們可以掌握嬰幼兒的泌尿系統(tǒng)及其疾病與護理的特點；嬰幼兒與年長兒患泌尿道感染的不同癥狀及護理；患急性腎小球腎炎、腎病綜合征等患兒在護理方面應該注意的問題?，F(xiàn)在我們就來一同學習吧！ 第二節(jié)  急性腎小球腎炎患兒的護理 我們在學習呼吸系統(tǒng)疾病時，了解到如果是由溶血性鏈球菌引起的上呼吸道感染容易引發(fā)免疫性疾病，如急性腎小球腎炎、猩紅熱、風濕熱等。今天我們就來學習由于鏈球菌感染后而引發(fā)的免疫性疾病-急性腎小球腎炎。請同學們先閱讀本節(jié)課的內容，然后分組討論：當小兒患有急性腎小球腎炎時都會出現(xiàn)哪些主要癥狀？護理急性腎小球腎炎患兒時，最重要的護理措施是什么？急性期是否可以繼續(xù)上學？對這樣的患兒應該如何護理？ 知識要點1.急性腎小球腎炎的癥狀與體征及并發(fā)癥2.急性腎小球腎炎的的護理診斷、治療要點3.急性腎小球腎炎的護理要點與措施 急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。其主要臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前驅感染，水腫、少尿、血尿和高血壓，由多種原因引起，其中多數(shù)發(fā)生于急性溶血性鏈球菌感染后，最常見的病原是A組β溶血性鏈球菌，被稱為急性鏈球菌感染后腎炎。本病多見于5～14歲小兒，2歲以下少見，男女之比為2:1。本節(jié)主要敘述此種腎炎。【病因與發(fā)病機制】本病多由A組β溶血性鏈球菌（又稱A組乙型溶血性鏈球菌）感染后引起的免疫復合物性腎炎，多繼發(fā)于呼吸道和皮膚感染。其他細菌如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌以及流感病毒、腮腺炎病毒、肺炎支原體、真菌等也可導致急性腎炎。A組β溶血性鏈球菌感染后，機體對鏈球菌的某些抗原成分產生抗體，抗原抗體結合形成循環(huán)免疫復合物，沉積于腎小球基底膜上激活補體系統(tǒng)，引起免疫和炎癥反應，使基底膜損傷，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞和各種管型。同時，由于細胞因子的刺激，腎小球濾過率降低，出現(xiàn)少尿、無尿，嚴重者發(fā)生急性腎衰竭。因水鈉潴留，細胞外液和血容量增多，臨床上出現(xiàn)不同程度的水腫，循環(huán)充血和高血壓，嚴重者可出現(xiàn)高血壓腦病。【癥狀與體征】1.前驅感染  急性腎小球腎炎發(fā)病前多有呼吸道或皮膚鏈球菌前驅感染史，一般表現(xiàn)為全身不適、發(fā)熱、乏力、食欲減退等癥狀。呼吸道感染致腎炎發(fā)病約1～2周，而皮膚感染則稍長，約2～4周。2.典型表現(xiàn)  水腫伴少尿、血尿、高血壓。①水腫為最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。70%患兒有水腫，晨起明顯，初期多為眼瞼及顏面部水腫，逐漸波及至軀干、四肢，甚至全身，水腫呈非凹陷性。在水腫同時尿量明顯減少，早期均有尿色深，嚴重者可出現(xiàn)無尿。水腫一般于1～2周內隨著尿量的增多而消退。②起病時幾乎都有血尿，其中肉眼血尿占30%～70%，呈茶褐色或煙蒂水樣（酸性尿），也可呈洗肉水樣（中性或弱堿性尿）。肉眼血尿多在1～2周消失，后轉為鏡下血尿，并且鏡下血尿可持續(xù)數(shù)月，運動或感染后血尿可暫時加劇。③高血壓 約30%～80%患兒有高血壓，多為輕度或中度增高，一般學齡前兒童>120/80mmHg，學齡兒童>130/90mmHg，病程1～2周內隨尿量增多而降至正常。【并發(fā)癥】 少數(shù)患兒在起病的1～2周內出現(xiàn)以下嚴重的并發(fā)癥而危及生命。1.嚴重循環(huán)充血  由于水鈉潴留、血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。表現(xiàn)少尿、水腫加重；輕者僅表現(xiàn)為呼吸增快和肺部濕啰音；嚴重者可出現(xiàn)明顯氣急、發(fā)紺、咳嗽、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音，心臟擴大，心率增快，甚至出現(xiàn)奔馬律，肝臟腫大、頸靜脈怒張，可由于水腫加重而出現(xiàn)胸水和腹水等。2.高血壓腦病  血壓急劇增高，導致腦血管痙攣或腦血管充血擴張而發(fā)生腦水腫。臨床上出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心、嘔吐，視物模糊或一過性失明，嚴重者出現(xiàn)驚厥、昏迷。血壓常在150～160/100～110mmHg以上，若能及時控制，上述癥狀可迅速消失。3.急性腎衰竭  病初常表現(xiàn)為少尿或無尿，引起暫時性氮質血癥，嚴重少尿或無尿患兒可出現(xiàn)電解質紊亂和代謝性酸中毒，腎衰竭表現(xiàn)一般持續(xù)3～5日。【實驗室檢查】1.尿液檢查  尿蛋白+～+++之間，鏡下可見大量紅細胞、透明、顆?；蚣t細胞管型。2.血液檢查  紅細胞計數(shù)及血紅蛋白輕度降低、白細胞正常或輕度升高、血沉增快。3.免疫學檢查  抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）滴度升高，是診斷鏈球菌感染后腎炎的依據。補體C3下降，多于起病后6～8周恢復正常。【治療要點】本病為自限性疾病，無特異治療。主要是休息、對癥治療；防止急性期并發(fā)癥。1.一般治療  急性期應臥床休息至水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失；水腫、高血壓者限制鈉鹽的攝入，有尿少、循環(huán)充血者限制水分的入量；避免使用腎毒性藥物，應用青霉素及敏感藥物10～14天清除體內感染灶。2.對癥治療  ①顯明水腫、少尿可給予利尿劑，一般用氫氯噻嗪； ②血壓高者給予降壓藥，首選硝苯地平；如有高血壓腦病時，應首選硝普鈉。③驚厥者同時給予地西泮止驚。④嚴重循環(huán)充血者嚴格限制水鈉入量，迅速降壓、利尿。⑤急性腎衰竭者維持水、電解質平衡，及時處理高鉀血癥和低鈉血癥，必要時行透析療法。【護理診斷】體液過多  與腎小球濾過率下降、鈉水潴留有關。潛在并發(fā)癥  嚴重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰竭。知識缺乏  患兒及家長缺乏本病的護理知識。【護理目標】患兒尿量增加、水腫消退；肉眼血尿消失，血壓維持在正常范圍；無高血壓腦病、嚴重循環(huán)充血及腎功能衰竭等情況發(fā)生或發(fā)生時得到及時處理；患兒及家長了解限制活動及控制飲食的意義等護理知識。【護理要點與措施】1.減輕癥狀、消除水腫（1）休息：減輕心臟負擔，改善心功能，增加心排血量，減少水鈉潴留，減少并發(fā)癥。起病2周內嚴格臥床休息，待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后，可下床輕微活動；病程兩、三個月后，離心尿紅細胞數(shù)在＜10個／HP，血沉恢復正?？缮蠈W，但仍需要避免體育活動、避免勞累；當尿常規(guī)正常3個月、Addis計數(shù)正常后恢復正?；?/span>動。（2）飲食管理：尿少水腫期間，限制鈉、水的攝入，鈉鹽攝入量為每日0.5g/kg，水的攝入量控制在前一日的尿量加500ml。有氮質血癥時，限制蛋白質的入量，每日為0.5g／kg；少尿或無尿患兒限制含鉀多的食物如柑桔、香蕉等。供給高糖、高維生素、適量脂肪飲食以滿足患兒熱量的需求，尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復正常飲食。2.遵醫(yī)囑應用利尿、降壓藥物（1）可用氫氯噻嗪，用藥后應注意觀察尿量、水腫、血壓的變化，應餐后服用，以免刺激胃腸道；應用呋塞米靜脈注射后注意觀察水、電解質紊亂如低鉀血癥、低鈉血癥等。（2）使用利血平降壓時應定時監(jiān)測血壓，避免患兒突然起立，防直立性低血壓；硝普鈉應即配即用，放置4小時后不能再用，輸液系統(tǒng)須用黑紙或鋁箔包裹避光，以防遇光后變質，影響療效。硝普鈉的主要副作用有惡心、嘔吐、情緒不穩(wěn)定、頭痛等。3.腎區(qū)保暖、防止受涼  可腎區(qū)熱敷，以緩解腎血管痙攣、促進腎區(qū)血液循環(huán)4.水腫與尿液的觀察  觀察水腫的程度及部位。每日或隔日測量體重一次。準確記錄24小時出入液量，每周2次尿常規(guī)檢查。若患兒尿量增加，肉眼血尿消失則提示病情好轉，如尿量持續(xù)減少甚至無尿，提示可能發(fā)生急性腎衰竭，及時報告醫(yī)生。除限制鈉、水入量外，應限制蛋白質和含鉀食物的攝入，防止發(fā)生氮質血癥及高鉀血癥。5.并發(fā)癥的觀察  嚴密監(jiān)測血壓變化，如血壓突然升高、劇烈頭痛、嘔吐、一過性失明、驚厥等，提示可能發(fā)生高血壓腦病，立即配合醫(yī)生救治，除降壓外需鎮(zhèn)靜，腦水腫時給予脫水劑。如發(fā)現(xiàn)患兒呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰、頸靜脈怒張、心率增加等表現(xiàn)時，警惕嚴重循環(huán)充血的發(fā)生，將患兒置于半坐臥位、吸氧，遵醫(yī)囑給藥。【健康教育】向患兒及家長介紹本病為自限性疾病，預后良好。講解發(fā)病因素及防治方法，告知休息及對癥治療的重要性，強調限制患兒活動是控制病情進展的重要措施，尤以前2周最關鍵。做好出院指導，強調出院后要按要求限制患兒活動，定期到醫(yī)院檢查，隨訪時間為6個月。本病預防的主要措施是避免或減少上呼吸道鏈球菌感染，徹底清除感染灶。【同步訓練】1.急性腎小球腎炎水腫首先出現(xiàn)的部位是A.眼瞼   B.胸部   C.腹部   D.上肢   E.下肢2.急性腎小球腎炎限鹽飲食須持續(xù)至A.血尿消失，血壓正常       B.水腫消退，血壓正常     C.尿蛋白消失，血壓正常  D.肉眼血尿消失，血壓正常   E.尿常規(guī)正常，血壓正常3.急性腎小球腎炎患兒預防嚴重循環(huán)充血時首要的護理措施是A.嚴格限制活動和飲食       B.密切觀察病情變化       C.限制水鈉入量  D.患兒取半坐位             E.按醫(yī)囑給利尿劑4.在靜脈滴注硝普鈉過程中，應隨時監(jiān)測A.體溫       B.呼吸       C.脈搏      D.血壓      E.心率5.急性腎小球腎炎最常見的病原是__________。6.急性腎小球腎炎患兒一般起病__________周內應臥床休息，待__________、血壓降至正常、肉眼血尿消失后，可下床輕微活動；_________正?？缮蠈W，但仍需避免體育活動；_________正常后恢復正常生活。7.急性腎小球腎炎的并發(fā)癥有___________、___________、___________。8.急性腎小球腎炎患兒應用青霉素及敏感藥物__________天清除體內感染灶。9.簡述急性腎小球腎炎急性期的護理措施。10.討論題：患兒，男，6歲，2周前曾患猩紅熱。近2日眼瞼水腫，測得血壓170/110mmHg，出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心、嘔吐，視物模糊。請問該患兒由于何種原因出現(xiàn)上述癥狀？為控制上述癥狀，除遵醫(yī)囑用藥外，怎樣做好相應的藥物護理？ 【護士執(zhí)業(yè)資格考試鏈接】1.急性腎小球腎炎最常發(fā)生于呼吸道鏈球菌感染后A.1～2周      B.1～3周     C.1～5周    D.1～4周      E.1～6周2.急性腎小球腎炎患兒尿液呈酸性時肉眼血尿顏色為A.乳白色      B.鮮紅色     C.土黃色     D.濃茶色      E.醬油色3.急性腎小球腎炎患兒注射青霉素的目的是什么A.控制腎臟炎癥      B.控制先驅感染病灶      C.預防并發(fā)癥 D.預防復發(fā)          E.縮短病程4.典型的急性腎小球腎炎患兒，持續(xù)時間較久的表現(xiàn)是A.水腫      B.鏡下血尿      C. 高血壓     D.肉眼血尿     E.氮質血癥5.急性腎小球腎炎患兒恢復正?；顒拥臉藴适?/span>A.水腫消退    B.血壓正常     C.肉眼血尿消失   D.血沉正常    E.Addis計數(shù)正常6.男孩，8歲因水腫入院，尿蛋白（++），血壓120/80mmHg，頭痛，頭暈，診斷為急性腎小球腎炎，下列處理最重要的是A.無鹽飲食        B.低蛋白飲食      C.臥床休息、對癥治療   D.記出入液量      E.肌注青霉素7.患兒，男，9歲，因患急性腎小球腎炎住院。患兒突然出現(xiàn)血壓升高，劇烈頭痛、嘔吐、驚厥等，提示可能發(fā)生了A.急性心力衰竭    B.腦疝     C.高血壓腦病    D.低血糖     E.高鉀血癥8.患兒因患急性腎小球腎炎入院，2天后尿少、水腫加重、伴呼吸困難，兩肺有濕性啰音，心律呈奔馬律，肝臟增大，可能并發(fā)A.嚴重循環(huán)充血    B.腦疝     C.高血壓腦病    D.低血糖     E.高鉀血癥（9～10題共用題干）患兒，男，7歲，眼瞼及雙下肢水腫4天，伴頭痛、眼花，尿呈深茶色。2周前曾患扁桃體炎，用青霉素治療后好轉。尿常規(guī)：紅細胞滿視野，蛋白（++）。9.該患兒目前觀察的重點是A.體溫    B.呼吸    C.脈搏    D.血壓     E.體重10.目前最主要的護理措施是A.嚴格臥床休息1～2周     B.給予易消化的普食     C.嚴格控制蛋白質的攝入量  D.每周監(jiān)測一次體重        E.每日留尿檢查尿常規(guī)  BDBBE  CCADA 
     

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第二節(jié) 急性腎小球腎炎患兒的護理

版本： 通用版

年級： 兒科護理

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