第十三章  造血系統(tǒng)疾病患兒的護理 同學們都知道血細胞是維持生命活動必不可少的元素之一，那么人類的胚胎是在什么時候開始出現(xiàn)造血活動的呢？我們機體的主要造血器官有哪些呢？生前與生后的造血場所有沒有什么不同呢？小兒紅細胞、白細胞與血小板的數(shù)量與成分和成人有沒有什么區(qū)別呢？什么叫做 “貧血”？臨床上是如何診斷貧血的？其診斷標準有哪些？怎樣區(qū)分小兒貧血的程度？這一章我們就要學習這些內容。要求同學們掌握營養(yǎng)不良性缺鐵性貧血與巨幼紅細胞性貧血的病因、癥狀與體征、治療要點與護理措施；應用鐵劑、B12和葉酸治療貧血的注意事項。 第三節(jié)  營養(yǎng)性缺鐵性貧血患兒的護理 案例：一周歲的寶寶一直活潑愛動，笑聲不斷?？墒墙諄恚瑫r而哭鬧煩躁，不愛吃奶，面色也漸漸發(fā)白。媽媽帶寶寶到醫(yī)院檢查。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)寶寶口唇、結膜蒼白，心音有力，肝肋下2.5cm，脾肋下1cm，其余檢查未見異常。血常規(guī)檢查紅細胞及血紅蛋白的數(shù)量均低于正常。經(jīng)詢問得知：寶寶一直母乳喂養(yǎng)，未添加任何輔食。同學們，寶寶究竟怎么了？ 知識要點1.營養(yǎng)性缺鐵性貧血的主要病因2.營養(yǎng)性缺鐵性貧血的典型癥狀與體征3.營養(yǎng)性缺鐵性貧血的治療要點4.營養(yǎng)性缺鐵性貧血的護理診斷、預防與護理措施 營養(yǎng)性缺鐵性貧血是由于體內鐵缺乏導致血紅蛋白合成減少而引起的，在小兒貧血中最多見。臨床上以小細胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效為特點。任何年齡均可發(fā)病，以6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率最高，是我國兒童保健重點防治的“四病”之一。【病因與發(fā)病機制】鐵是合成血紅蛋白的原料之一，當其缺乏時可使血紅蛋白合成減少，而鐵對細胞分裂、增殖影響較小，所以,營養(yǎng)性缺鐵性貧血患兒的紅細胞數(shù)減少不如血紅蛋白量減少明顯。 1.鐵的儲存不足  胎兒期最后3個月從母體獲得的鐵最多，足月新生兒體內的鐵儲量足夠其生后4～５個月所需。而早產(chǎn)、雙胎、胎兒失血和孕母缺鐵等均可使胎兒儲鐵減少。2.鐵攝入不足  食物鐵供應不足是導致小兒缺鐵性貧血的主要原因。人乳、牛乳、谷類等含鐵量均低，單純乳類喂養(yǎng),不及時添加含鐵豐富的輔食，或偏食均可造成鐵攝入不足。3.生長發(fā)育快  嬰兒期生長發(fā)育迅速，血容量增加較快，需鐵量增加，如不相應添加含鐵豐富的輔食就很容易造成缺鐵。早產(chǎn)兒及低出生體重兒生長發(fā)育更快，更易發(fā)生缺鐵。4.鐵吸收、利用障礙  某些疾病如消化道畸形、慢性腹瀉、及反復感染等可致鐵吸收障礙，不合理的食物搭配也可減少鐵的吸收，影響鐵的利用，如維生素C、果糖、氨基酸等還原物質可促進鐵的吸收，植物纖維、茶、牛乳、咖啡、鈣劑等可妨礙鐵的吸收。5.鐵丟失過多  腸息肉、膈疝、鉤蟲病等，可致慢性少量腸出血；服用未加熱的鮮牛奶的嬰兒，可因蛋白過敏而發(fā)生少量腸出血，致鐵丟失過多。【癥狀與體征】嬰幼兒表現(xiàn)為煩躁不安、易激惹或萎靡不振；年長兒可訴全身無力、頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴，活動后出現(xiàn)氣促、心悸、易疲乏?？沙霈F(xiàn)注意力不集中，記憶力減退，理解力降低，學習成績下降等情況。少數(shù)患兒可出現(xiàn)喜食泥土、墻皮、煤渣、紙屑等異食癖現(xiàn)象；亦可出現(xiàn)食欲減退、口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮等消化系統(tǒng)癥狀。重者可出現(xiàn)呼吸加快、心率增快、心臟擴大、甚至發(fā)生心衰。抵抗力低下，易發(fā)生感染。皮膚黏膜蒼白，以口唇、口腔黏膜、甲床最明顯。指甲薄脆、不光滑甚至出現(xiàn)反甲。因骨髓外造血而出現(xiàn)肝、脾、淋巴結腫大，年齡小、病程長、貧血嚴重者，腫大明顯。【輔助檢查】  1.血象  末梢血紅細胞數(shù)、血紅蛋白量均低于正常，血紅蛋白降低比紅細胞數(shù)減少明顯。外周血涂片可見紅細胞體積較小且大小不等，中央淡染區(qū)擴大，為小細胞、低色素性貧血。網(wǎng)織紅細胞數(shù)正?；蜉p度減少。白細胞、血小板多正常。2.骨髓象  可見紅細胞增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主，各期紅細胞體積均減小，胞質量少。粒細胞系及巨核細胞系一般無明顯改變。3.鐵代謝檢查  血清鐵（SI)降低至500μg/L以下，總鐵結合力（TIBC)增高至4500μg/L以上，血清鐵蛋白降低至14μg/L以下，血清鐵蛋白的檢查可以準確反映體內儲存鐵的情況，可以作為判斷缺鐵的依據(jù)。【治療要點】治療原則  祛除病因和補充鐵劑?？诜a鐵經(jīng)濟安全、副作用小，多選用硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵等。不能口服者，可用右旋糖酐鐵肌內注射。重癥貧血并發(fā)心力衰竭或明顯感染者可輸血，以輸入新鮮濃縮紅細胞為宜，貧血越重每次輸血量應越少。【護理診斷】營養(yǎng)失調：低于機體需要量  與喂養(yǎng)不當，膳食不合理及胃腸疾病造成缺鐵有關。活動無耐力  與患兒活動時氧供需失調有關。有感染的危險  與免疫功能下降有關。【護理目標】患兒食欲恢復正常，鐵代謝檢查指標恢復正常；紅細胞計數(shù)和血紅蛋白量恢復正常；患兒倦怠乏力感減輕，活動后無心慌、氣短；患兒住院期間不發(fā)生感染。【護理要點與措施】1.調整飲食，補充鐵劑與富含鐵的食物（1）應給予高蛋白、高維生素、高鐵質食品，動物食品的鐵更易吸收。食用富含維生素C的食品，有利于鐵的吸收。提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加含鐵豐富的輔食，如動物的肝、腎、瘦肉、血及蛋黃、紫菜等。早產(chǎn)兒應于生后2個月開始補充鐵劑預防。（2）糾正不良的飲食習慣，避免挑食、偏食等。經(jīng)常更換飲食品種，注意色、香、味的調配，增加患兒食欲，鼓勵患兒進食。創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，進食前不要安排過于劇烈的活動，不做引起疼痛、不愉快或不舒適的檢查、治療及護理。2.遵醫(yī)囑應用鐵劑，掌握用藥的注意事項（1）鐵劑治療：口服鐵劑應從小劑量開始，逐漸加至全量，于兩餐之間服用，減少胃腸道反應；可與稀鹽酸和（或）維生素C（如各種果汁）、果糖等同服促進鐵的吸收，禁與影響鐵吸收的食品（如牛乳、茶、咖啡、鈣劑等）同服；口服液體鐵劑時，病人要用吸管吸服，服后漱口，防止牙齒染黑；服用硫酸亞鐵幾乎都會出現(xiàn)黑便，向病人說明以消除顧慮。鐵劑服用時間為：至血紅蛋白正常后2個月停藥。不能口服者，可采用深層肌內注射，注射部位宜輪換，注射后10min至6h要注意觀察不良反應。注射鐵劑可引起過敏如面紅、蕁麻疹、發(fā)熱、關節(jié)痛、頭痛或局部淋巴結腫大，個別可發(fā)生過敏性休克。（2）判斷療效：治療有效者在用藥3～4d后，網(wǎng)織紅細胞開始上升，7～10d達到高峰，2～3周后下降至正常；1～2周后血紅蛋白逐漸上升，臨床癥狀逐漸好轉；如服藥3周內血紅蛋白上升不足20g/L，應查找原因。3.注意休息，適量活動  根據(jù)小兒活動耐力下降程度制定休息方式、活動強度及每次活動時間，隨時調整活動強度。①輕、中度貧血患兒不必嚴格限制日?；顒?，故安排患兒喜歡且力所能及的活動，但要保證患兒充分休息，做適合個體的運動。②中度貧血患兒應臥床休息，給予吸氧，以減輕心臟負擔，協(xié)助患兒日常生活，定時測量心率。③對易煩躁、激動的患兒，護理人員應耐心細致看護、撫慰，使其保持安靜，各項護理操作應集中進行，避免因哭鬧而加重缺氧。4.預防感染  ①施行保護性隔離，與感染患兒分室居住，以免交互感染，避免到人群集中的公共場所。②做好口腔護理，一般每日2次，鼓勵患兒多飲水，可起到清潔口腔的作用。③保持皮膚清潔，勤洗澡、勤換內衣，對重癥貧血臥床的患兒，要注意勤翻身，更換體位，按摩受壓部位，防止發(fā)生壓瘡。5.密切觀察病情，防止并發(fā)癥  注意觀察患兒心率、呼吸、尿量等病情變化。若出現(xiàn)煩躁不安、呼吸急促、呼吸增快、面色發(fā)紺、肝腫大等心力衰竭的癥狀和體征時，及時通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進行治療。【健康教育】1.預防宣教  小兒缺鐵性貧血預防的關鍵在于指導合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)。及時添加含鐵豐富的輔食，如肝、腎、瘦肉、血、魚、蛋黃及紫菜、木耳等。合理搭配食物品種，糾正挑食、偏食的不良習慣。早產(chǎn)兒出生后2個月開始補充鐵劑預防。2.健康指導  加強孕期保健, 孕期及哺乳期婦女多食含鐵豐富的食物。指導家長掌握鐵劑治療的用藥方法、服藥時間、療程觀察等注意事項；對有異食癖的患兒應細心看護和耐心引導，避免訓斥。年長兒學習成績差者要多給與關懷、理解和鼓勵。【同步訓練】1.嬰幼兒最常見的貧血是A.再生障礙性貧血       B.失血性貧血      C.溶血性貧血D.營養(yǎng)性缺鐵性貧血     E.營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血2.對診斷缺鐵性貧血無意義的是A.喂養(yǎng)史和臨床表現(xiàn)     B.血常規(guī)與骨髓檢查    C.鐵代謝的生化檢查D.紅細胞壽命測定       E.用鐵劑實驗性治療 3.下列符合營養(yǎng)性缺鐵性貧血血象特征的是A.白細胞異常增多    B.紅細胞大小不等、以大細胞為主   C.網(wǎng)織紅細胞數(shù)增加D.紅細胞中央淡染區(qū)縮小     E.呈小細胞、低色素性貧血4.口服鐵劑治療營養(yǎng)性缺鐵性貧血時，哪項不妥A.宜在兩餐之間服用      B.同時給含鐵豐富的食物      C.用稀牛奶送服D.飲食中可加蛋黃、瘦肉、紫菜、木耳等    E.貧血糾正需繼續(xù)口服鐵劑2個月5.口服鐵劑治療貧血時，大便的顏色可以是A.白色      B.黃色      C.綠色       D.黑色      E.咖啡色6.鐵劑治療缺鐵性貧血應服藥至A.血紅蛋白正常       B.血紅蛋白正常后2個月       C.總療程達1個月D.網(wǎng)織紅細胞計數(shù)達到高峰即可    E.網(wǎng)織紅細胞計數(shù)和血紅蛋白均達正常范圍 7.預防小兒缺鐵性貧血的關鍵是A.母乳喂養(yǎng)        B.人工喂養(yǎng)       C.經(jīng)常口服鐵劑D.及時添加蔬菜,果汁           E.及時添加蛋黃、肉類8.營養(yǎng)性缺鐵性貧血患兒一般用藥________天后，網(wǎng)織紅細胞開始上升，________天達高峰，_________后血紅蛋白逐漸上升，臨床癥狀逐漸好轉。9.小兒缺鐵性貧血預防的關鍵在于指導__________提倡__________，及時添加含鐵豐富的輔食如_________ 、__________、__________、__________等。10.病歷討論：1歲寶寶，近日來，時而哭鬧、煩躁、甚至拒乳，面色也漸漸發(fā)白。媽媽帶寶寶到醫(yī)院檢查。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)寶寶口唇、結膜蒼白，心音有力，肝肋下2.5cm，脾肋下1cm，其余檢查未見異常。血常規(guī)檢查紅細胞3×1012/L,血紅蛋白75g/L，白細胞及血小板正常。紅細胞體積小，中央淡染區(qū)擴大。經(jīng)詢問得知：寶寶一直母乳喂養(yǎng)，未添加其他輔食。你認為該小兒所患何?。砍霈F(xiàn)這些癥狀的原因？本病的護理措施有哪些？應如何預防？   【護士執(zhí)業(yè)資格考試鏈接】1.小兒發(fā)生營養(yǎng)性缺鐵性貧血的主要原因為A.鐵儲存不足  B.鐵攝入不足   C.生長發(fā)育快  D.鐵吸收障礙  E.鐵丟失過多2.早產(chǎn)兒容易患缺鐵性貧血是由于  A.體內貯鐵不足    B.鐵的攝入不足    C.母親飲食中缺乏鐵元素  D.生長發(fā)育快，鐵元素需要量增加       E.鐵丟失過多3.下列營養(yǎng)性缺鐵性貧血的敘述錯誤的是  A.異食癖    B.肝、脾、淋巴結腫大   C.紅細胞下降比Hb下降更明顯 D.注意力不易集中、記憶力減退       E.Hb下降比紅細胞下降更明顯4.缺鐵性貧血的治療原則是  A.去除病因、及時添加輔食    B.去除病因及輸血     C.去除病因及補充鐵劑D.母乳喂養(yǎng)及補充鐵劑        E.輸血及補充鐵劑5.治療“缺鐵性貧血”口服鐵劑時，應  A.最好于飯前服用    B.與維生素C同服，并加服鈣劑   C.用茶水或者橘汁送服 D.同時飲用酸性飲料或者維生素C       E.可與牛奶同時服用6.營養(yǎng)性缺鐵性貧血，經(jīng)鐵劑治療后，3～4天出現(xiàn)的治療反應是  A.血紅蛋白數(shù)量增加    B.網(wǎng)織紅細胞升高    C.血清鐵數(shù)量增加    D.紅細胞數(shù)量增加      E.白細胞數(shù)量增加7.預防早產(chǎn)兒營養(yǎng)性缺鐵性貧血應強調  A.牛乳喂養(yǎng)           B.母乳喂養(yǎng)      C.及時添加蔬菜、水果 D.及時添加蛋黃、豆類、肉類            E.2個月補充鐵劑（8～9題共用題干）患兒，男，8個月小兒，牛乳喂養(yǎng)，未加輔食，近一個月來常腹瀉，食欲減退，喜吃紙屑，皮膚黏膜蒼白，肝肋下2cm，脾肋下0.5cm，Hb70g/L，血涂片：紅細胞大小不等，以小細胞為主。8. 你認為該患兒所患疾病為  A.生理性貧血       B.營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血     C.營養(yǎng)性缺鐵性貧血D.營養(yǎng)性混合性貧血      E.再生障礙性貧血9.哪項檢查可能對輔助本病的診斷意義不大  A.SI（血清鐵）     B.血清葉酸量      C.TIBC（血清總鐵結合力）D.骨髓象           E.血紅蛋白量（10～12題共用題干）患兒，8個月，一直母乳喂養(yǎng)，從未添加輔食，現(xiàn)在面色蒼白，精神差，肝肋下2cm，心前區(qū)可聞吹風樣雜音，初診為“缺鐵性貧血”。10.口服鐵劑時，以下哪項不正確  A.最好于兩餐之間服用       B.與維生素C同服并且加服鈣劑  C.不能與牛乳，茶水同服     D.不能同時飲用咖啡     E.觀察服藥后的副反應11.引起該小兒患缺鐵性貧血的主要原因是  A.體內貯鐵不足        B.鐵的攝入不足       C.某些疾病的影響D.生長發(fā)育快，體內鐵的需要量增加            E.鐵丟失過多12.該患兒服用鐵劑應服藥至  A.血紅蛋白正常后   B.貧血癥狀消失   C.紅細胞數(shù)正常后再繼續(xù)服用2個月D.貧血癥消失后再繼續(xù)服用2個月      E.血紅蛋白正常后再繼續(xù)服用2個月   BACCD  BDCBB  BE  
      

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第三節(jié) 營養(yǎng)性缺鐵性貧血患兒的護理

版本： 通用版

年級： 兒科護理

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