第十一章  循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理     我們剛剛學(xué)完呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理，知道小兒肺炎容易累及循環(huán)系統(tǒng)，嚴(yán)重的小兒肺炎可能會(huì)合并心衰；同時(shí)，先天性心臟病患兒也很容易引起呼吸系統(tǒng)感染。本章的主要內(nèi)容是有關(guān)循環(huán)系統(tǒng)最常見(jiàn)的先天性心臟病，同學(xué)們通過(guò)學(xué)習(xí)可以了解小兒先天性心臟病的特點(diǎn)、主要臨床癥狀與體征，對(duì)于這樣的患兒我們應(yīng)該如何正確地實(shí)施護(hù)理。  第四節(jié)  充血性心力衰竭患兒的護(hù)理 我們?cè)谇懊娴膶W(xué)習(xí)中不難看出，患有循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病的患兒易并發(fā)心力衰竭，我們也初步了解了一部分有關(guān)心衰患兒的護(hù)理措施。在這一節(jié)里，我們會(huì)進(jìn)一步地總結(jié)學(xué)習(xí)這方面的詳細(xì)知識(shí)。首先請(qǐng)看病例：患兒，3歲，臨床診斷為室間隔缺損；當(dāng)護(hù)士給該患兒進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，患兒哭鬧，不配合；繼之突然出現(xiàn)煩躁不安、發(fā)紺。查體：意識(shí)清楚，兩肺底有少許濕啰音，心率190次/分，肝肋下3.5cm。此時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即采取哪些措施？ 知識(shí)要點(diǎn)1.充血性心力衰竭的癥狀與體征2.充血性心力衰竭的護(hù)理診斷、治療要點(diǎn)3.充血性心力衰竭患兒的護(hù)理要點(diǎn)與措施 充血性心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）是指心臟舒縮功能障礙，致使心排出量減少，不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要而出現(xiàn)的一種病理狀態(tài)。是小兒時(shí)期常見(jiàn)的危重急癥。出現(xiàn)心力衰竭時(shí)常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)充血，因此又被稱(chēng)為充血性心力衰竭。【病因與發(fā)病機(jī)制】小兒時(shí)期心衰多發(fā)生于心臟疾病，以先天性心臟病最多見(jiàn)，并且在1歲內(nèi)發(fā)病率最高，其他如病毒性心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、重癥肺炎等。常由呼吸道感染、心律失常、營(yíng)養(yǎng)不良、輸液過(guò)多、過(guò)快等均可誘發(fā)心衰的發(fā)生。由于心肌本身病變或心臟負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致心肌舒縮功能障礙，早期心臟代償，如病因持續(xù)存在及誘因的作用，心臟功能進(jìn)一步減退，進(jìn)入失代償狀態(tài)，心排出量顯著減少，引起組織、器官血液灌注不足、肺循環(huán)和（或）體循環(huán)充血，臨床上出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。【癥狀與體征】年長(zhǎng)兒與成人相似，左心衰竭時(shí)主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血，如呼吸急促、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、肺部聞及濕啰音；右心衰竭時(shí)表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，如頸靜脈怒張、雙下肢水腫、肝臟腫大有壓痛、肝頸反流試驗(yàn)陽(yáng)性；全心衰上述癥狀均存在，小兒全心衰多見(jiàn)。嬰幼兒常起病急、病情重。臨床主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①安靜時(shí)心率增快，嬰兒＞180次/分，幼兒＞160次/分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋?zhuān)?/span>②呼吸困難、青紫突然加重，安靜時(shí)嬰兒呼吸＞60次/分，幼兒呼吸＞40次/分；③肝臟腫大，超過(guò)肋緣下3cm以上，或在短時(shí)間內(nèi)較前增大1.5cm以上；④心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律；⑤突然煩躁不安、面色蒼白或發(fā)灰，而不能用原發(fā)疾病解釋?zhuān)?/span>⑥尿少和下肢浮腫，并除外其他病因。前四項(xiàng)為主要臨床診斷依據(jù)。【輔助檢查】①胸部X線(xiàn)檢查，心影擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，肺紋理增粗、肺淤血。②心電圖檢查，心房心室肥厚，心率變化，有助于病因診斷和指導(dǎo)強(qiáng)心苷藥物的應(yīng)用。③超聲心動(dòng)圖檢查，心房、心室腔擴(kuò)大，心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)、射血分?jǐn)?shù)降低。有助于心衰的病因判斷。【治療要點(diǎn)】原則是：減輕心臟負(fù)荷，改善心肌收縮功能。主要治療措施為吸氧、鎮(zhèn)靜、應(yīng)用強(qiáng)心苷制劑；應(yīng)用強(qiáng)利尿劑及血管擴(kuò)張藥物。【護(hù)理診斷】1.心排出量減少  與心肌本身病變和心臟負(fù)荷過(guò)重有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥  洋地黃中毒。3.焦慮  與疾病的危重及知識(shí)缺乏有關(guān)。【護(hù)理目標(biāo)】心功能恢復(fù)，心排出量能滿(mǎn)足機(jī)體的代謝需要，水腫、呼吸困難等均得到改善；用洋地黃治療期間不出現(xiàn)中毒反應(yīng)；家長(zhǎng)了解該病的病因、治療、預(yù)后等，能積極配合醫(yī)護(hù)人員。【護(hù)理要點(diǎn)與措施】1.改善心功能、增強(qiáng)心肌收縮力、提高心臟排血量（1）減輕心臟負(fù)荷：患兒應(yīng)臥床休息，體位宜取半坐臥位，以減少回心血量，同時(shí)使膈肌下降，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)。進(jìn)食應(yīng)少量多餐，限制鈉和水的入量，以減少血容量。（2）避免加重心臟負(fù)荷：保持安靜，減少刺激，煩躁、哭鬧患兒可適當(dāng)給鎮(zhèn)靜劑。輸液速度宜慢，一般每小時(shí)5ml/kg。盡量避免患兒用力，如鼓勵(lì)患兒多吃含纖維素較多的食物，保持大便通暢，避免用力排便；乳瓶開(kāi)孔稍大以免吸吮費(fèi)力；協(xié)助患兒翻身等。（3）吸氧：對(duì)氣急和發(fā)紺的患兒應(yīng)及時(shí)給予吸氧，以增加心肌供氧量。急性肺水腫時(shí)，可將氧氣濕化瓶中換置20%～30%酒精，可使肺泡內(nèi)泡沫表面張力減低而改善氣體交換。（4）按醫(yī)囑用藥：①洋地黃，能增強(qiáng)心肌的收縮力、減慢心率，從而增加心搏出量，改善心功能。地高辛為小兒最常用的洋地黃制劑，既可口服，又能靜脈注射；作用時(shí)間和排泄速度均較快，療效出現(xiàn)在中毒之前，劑量容易調(diào)節(jié)。②利尿劑，可使潴留的鈉、水排出，降低心臟前負(fù)荷，常用呋塞米、氫氯噻嗪等，盡量在清晨或上午給予，以免影響夜間睡眠，用藥期間觀察有無(wú)水、電解質(zhì)紊亂。③擴(kuò)血管藥物，擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，降低心臟的前、后負(fù)荷，常用卡托普利、硝普鈉等，用藥期間觀察心率和血壓的變化，以免血壓過(guò)低。2.預(yù)防強(qiáng)心苷中毒  強(qiáng)心苷的治療量和中毒量相近，易發(fā)生中毒，用藥時(shí)必須密切觀察。（1）給藥前：準(zhǔn)確計(jì)算和抽吸洋地黃類(lèi)藥物的劑量；先測(cè)量1分鐘脈搏，必要時(shí)聽(tīng)心率，嬰幼兒脈率<80～90次/分，年長(zhǎng)兒<60～70次/分，須立即停藥并報(bào)告醫(yī)生。（2）給藥時(shí)：靜脈注射速度要緩慢（不少于5分鐘），靜脈注射還是口服，要與其他藥物分開(kāi)，以免發(fā)生藥物的相互作用；鈣劑與洋地黃有協(xié)同作用，暫停進(jìn)食鈣含量高的食物；鼓勵(lì)患兒多進(jìn)食含鉀豐富的食物，因低鉀血癥是導(dǎo)致洋地黃中毒的常見(jiàn)誘因；觀察用藥反應(yīng)，若出現(xiàn)心臟反應(yīng)（各種心律失常，最嚴(yán)重）、消化道反應(yīng)（惡心、嘔吐等）、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（嗜睡、視力模糊、黃視、綠視等），提示洋地黃中毒，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并備好急救藥物。（3）給藥后：監(jiān)測(cè)患兒心率和心律，注意心力衰竭表現(xiàn)是否改善，適時(shí)調(diào)整用藥計(jì)劃。【健康教育】向患兒及家長(zhǎng)介紹心力衰竭的病因、誘因及防治知識(shí)，指導(dǎo)家長(zhǎng)及患兒合理休息，避免情緒激動(dòng)、避免過(guò)度疲勞；注意營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，適當(dāng)控制水、鈉的攝入；預(yù)防呼吸道感染；教會(huì)患兒及家長(zhǎng)自我檢測(cè)脈搏的方法和掌握用藥的注意事項(xiàng)、學(xué)會(huì)觀察用藥后的反應(yīng)。【同步訓(xùn)練】1.洋地黃中毒最嚴(yán)重的反應(yīng)是A.消化道反應(yīng)    B.視物模糊    C.黃視、綠視     D.心律失常     E.頭痛頭暈2.減輕心臟負(fù)擔(dān)的主要措施是A.臥床休息      B.防寒保暖      C.預(yù)防感染      D.吸氧       E.預(yù)防便秘3.心力衰竭的診斷指標(biāo)中嬰兒安靜狀態(tài)下心率  A.＜30次/分     B.＜60次/分    C.＜80次/分    D.＞160次/分    E.＞180次/分4.心力衰竭臨床診斷指標(biāo)幼兒安靜時(shí)心率  A.＜30次/分    B.＜60次/分    C.＜80次/分    D.＞160次/分     E.＞180次/分3.引起小兒充血性心力衰竭的最常見(jiàn)病因是                   。4.簡(jiǎn)述嬰幼兒心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。5.如何預(yù)防洋地黃中毒？6.病例討論：請(qǐng)同學(xué)們根據(jù)本節(jié)課前面的病例分析，該患兒為何突然出現(xiàn)煩躁不安、發(fā)紺。兩肺底有少許濕啰音，心率190次/分，肝肋下3.5cm等癥狀。應(yīng)立即采取哪些措施？ 【護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試鏈接】1.某嬰兒，患充血性心力衰竭，使用洋地黃之前測(cè)得心率低于多少應(yīng)考慮停藥A.80次/分    B. 100次/分    C. 70次/分    D. 60次/分    E. 50次/分2.患兒6個(gè)月，急性心力衰竭，現(xiàn)用強(qiáng)心苷藥物治療，當(dāng)出現(xiàn)下列哪種情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止用強(qiáng)心苷藥物A.尿量增多     B.心動(dòng)過(guò)緩      C.肝臟回縮      D.水腫消退      E.呼吸困難3.患兒，一歲半，因室間隔缺損入院，突然出現(xiàn)煩躁不安，青紫。體檢：神智清，兩肺底有少許濕啰音，心率180次/分，肝臟在肋下3.5cm，該患兒可能合并了：A.肺水腫      B.心力衰竭      C.腎功能衰竭     D.循環(huán)衰竭      E.腦病4.護(hù)理服用洋地黃藥物的患兒，下列哪些措施不正確  A.嬰兒脈率120次/分鐘應(yīng)停藥，報(bào)告醫(yī)生    B.幼兒呼吸42次/分停藥，報(bào)告醫(yī)生C.用藥前、后測(cè)脈搏         D.進(jìn)食含鉀食物        E.進(jìn)食含鈣食物5.患兒發(fā)生心力衰竭時(shí)，應(yīng)給予的飲食是：  A.低蛋白飲食     B.低鹽飲食     C.低脂飲食     D.高糖飲食     E.無(wú)渣飲食（6～8題共用題干）患兒，男，2歲，有“先天性心臟病”史。因“支氣管肺炎”入院，今晨起突然煩躁不安，呼吸困難加重，唇周明顯發(fā)紺。查體：呼吸淺快，約60次/分，心率166次/分，心音低鈍，雙下肢浮腫。診斷為心力衰竭。6.該患兒最適宜的體位是A.半臥位     B.右側(cè)臥位      C.左側(cè)臥位      D.平臥位      E.膝胸臥位7.該患兒用洋地黃治療中為預(yù)防中毒的飲食護(hù)理最正確的是A.低鉀高鈣    B.低鈣高鉀      C.低鈣高鈉     D.低鉀高鈉     E.高鉀低鈉8.若該患兒需靜脈輸液，輸液速度不超過(guò)（每小時(shí)）A. 3ml/kg      B. 4ml/kg       C. 5ml/kg        D. 6ml/kg      E. 7ml/kg  ABBEB  ABC
    

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第四節(jié) 充血性心力衰竭患兒的護(hù)理

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