第十一章  循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理     我們剛剛學完呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護理，知道小兒肺炎容易累及循環(huán)系統(tǒng)，嚴重的小兒肺炎可能會合并心衰；同時，先天性心臟病患兒也很容易引起呼吸系統(tǒng)感染。本章的主要內(nèi)容是有關(guān)循環(huán)系統(tǒng)最常見的先天性心臟病，同學們通過學習可以了解小兒先天性心臟病的特點、主要臨床癥狀與體征，對于這樣的患兒我們應(yīng)該如何正確地實施護理。  第二節(jié)  先天性心臟病患兒的護理 案例：女嬰貝貝，11個月，皮膚黏膜略顯蒼白，吸吮、哭鬧時皮膚略有青紫，體格瘦小。3天前因患“上感”，去當?shù)卦\所就醫(yī)，用藥不詳；夜間發(fā)熱加重，伴咳嗽、氣促、口周發(fā)紺，來院就診。查體：體重7 kg，體溫38℃，肺部聽診有少量細濕啰音，胸骨左緣3～4肋間聞及IV～V級全收縮期雜音、伴有震顫，肺動脈瓣第二心音亢進。試問：貝貝由于何種原因而出現(xiàn)上述癥狀？其依據(jù)是什么？貝貝有無并發(fā)癥的存在？應(yīng)該采取哪些護理措施？ 知識要點1.先天性心臟病的分型及病理生理2.先天性心臟病的癥狀與體征及并發(fā)癥3.先天性心臟病患兒的護理診斷及護理措施 先天性心臟病簡稱先心病，是小兒心臟病中最常見的，其原因是胎兒時期心臟及大血管發(fā)育異常而導致的先天畸形。其中室間隔缺損最多見，其次為房間隔缺損、動脈導管未閉和肺動脈狹窄；青紫型先天性心臟病中最常見的、存活最多的是法洛四聯(lián)癥。近些年來，由于心導管檢查、心血管造影術(shù)和超聲心動圖等的應(yīng)用，以及在低溫麻醉和體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)的開展，加之良好的護理措施的實施，使先天性心臟病的愈后都有了顯著的進步。【病因與誘發(fā)因素】在胎兒心臟發(fā)育階段，若有任何因素影響心臟胚胎發(fā)育，即可造成先天性心臟病。影響胚胎發(fā)育的因素有很多，具體病因尚未完全明確，但遺傳和環(huán)境因素的共同作用可影響心臟的胚胎發(fā)育。遺傳因素主要包括染色體易位與畸變、單一基因突變、多基因突變等。如21-三體綜合征（先天愚型）患兒50%同時伴有先天性心臟病。環(huán)境因素中主要的是宮內(nèi)感染，如母孕早期患風疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯薩奇病毒感染等。此外，孕婦患糖尿病等代謝性疾?。环媚承┧幬?，如抗癌、致畸型的藥物（環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤、甲糖寧）、抗癲癇等藥物；孕母妊娠早期接觸過大量放射線；酗酒、吸食毒品均可能與本病有關(guān)。【分型與病理生理】根據(jù)左右心腔或大血管間有無直接分流及分流方向，將先心病分為三類：1.左向右分流型（潛伏青紫型）  在左右心腔或大血管間有異常通路及分流，正常情況下體循環(huán)壓力高于肺循環(huán)，所以血液從左向右分流而不出現(xiàn)青紫。當屏氣、劇烈哭鬧或患肺炎時，肺動脈和右心室壓力增高并超過左心壓力時，血液自右向左分流而出現(xiàn)暫時性青紫，故此型又稱潛伏青紫型。常見的有室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉。①室間隔缺損  心室收縮時體循環(huán)阻力遠高于肺循環(huán)，故部分血液自左心室經(jīng)缺損口分流入右心室至肺循環(huán)，致使右心室、肺循環(huán)、左心房、左心室容量負荷均增加，流向主動脈（體循環(huán)）的血流減少。②房間隔缺損  左心房血液向右心房分流，分流量大小取決于缺損的大小和兩側(cè)壓力差。分流明顯時，致使右心房、右心室、肺循環(huán)的容量負荷增加，而流向左心室、主動脈（體循環(huán)）的血流減少。③動脈導管未閉  由于收縮還是舒張期主動脈壓力均高于肺動脈，故主動脈血液全期向肺動脈分流，致使肺循環(huán)、左心房、左心室、主動脈弓血流量增加，經(jīng)降主動脈流向下半身的血流減少，臨床出現(xiàn)差異性青紫。 溫馨提示：動脈導管是胎兒時期肺動脈與主動脈（降主動脈起始部）間的正常通道，即是胎兒血液循環(huán)的重要通道。動脈導管未閉多見于早產(chǎn)兒。出生后約15小時發(fā)生功能性關(guān)閉，出生后一年在解剖學上應(yīng)完全關(guān)閉。若持續(xù)開放并出現(xiàn)血液分流，稱為動脈導管未閉。 2.右向左分流型（青紫型）  是先心病中最嚴重的一類。由于心血管的畸形導致右心靜脈血流向左心和體循環(huán)，出現(xiàn)青紫。常見的有法洛四聯(lián)癥和大動脈錯位等。法洛四聯(lián)癥由四種畸形組成，包括肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚；法洛四聯(lián)癥的嚴重程度取決于肺動脈狹窄的嚴重程度。肺動脈狹窄程度較輕者，臨床可無明顯青紫。狹窄嚴重時，出現(xiàn)明顯的右向左分流，體循環(huán)接受了大量的靜脈血，同時肺循環(huán)進行氣體交換轉(zhuǎn)換成動脈血的血流減少，臨床出現(xiàn)持續(xù)性青紫。3.無分流型（無青紫型）在心臟左、右兩側(cè)或動、靜脈之間無異常通道，即沒有分流，所以臨床上不出現(xiàn)青紫。常見的是主動脈縮窄、肺動脈狹窄。由于通道狹窄，血液輸出受阻，致組織缺血、缺氧，心室負擔加重，導致心室肥大，易發(fā)生心衰。【癥狀與體征】1.左向右分流型（潛伏青紫型）  缺損小、分流量少者，一般無臨床癥狀，只在體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音；缺損大、分流量多者，患兒可有一系列的癥狀和體征。由于體循環(huán)血流減少，患兒表現(xiàn)生長發(fā)育落后，消瘦，面色蒼白，乏力，活動時心悸，喂養(yǎng)困難等。表現(xiàn)反復(fù)的肺部感染。當屏氣、劇烈哭鬧或患肺炎時，患兒可出現(xiàn)暫時性青紫。動脈導管未閉的特殊表現(xiàn)有脈壓差增大（>40mmHg）、周圍血管征陽性，即水沖脈、毛細血管搏動和股動脈槍擊音等；晚期當肺動脈壓>主動脈壓時，患兒表現(xiàn)下半身呈青紫、上半身不青紫，少數(shù)患兒左上肢也有輕度青紫而右上肢正常，稱為差異性青紫。左向右分流型先心病晚期形成梗阻型肺動脈高壓時會出現(xiàn)持續(xù)性青紫，即艾森曼格綜合征。2.右向左分流型（青紫型） ①法洛四聯(lián)癥的最突出表現(xiàn)是持續(xù)性青紫，多見于口唇、指（趾）甲床等處，青紫程度與肺動脈狹窄程度有關(guān)。因血氧含量下降致發(fā)育落后，活動無耐力，吃奶、哭鬧、寒冷等即出現(xiàn)氣急及青紫加重。②出現(xiàn)蹲踞癥狀，患兒蹲踞現(xiàn)象時，因為，蹲踞體位可使靜脈回心血量減少，減輕心臟負荷，同時下肢動脈受壓增加了體循環(huán)阻力，減少右向左的分流，因而緩解了缺氧狀態(tài)。③有杵狀指（趾），由于患兒長期缺氧致指、趾端毛細血管擴張增生，局部軟組織和骨組織增生肥大，表現(xiàn)指（趾）端膨大如鼓槌狀。④重者出現(xiàn)腦缺氧發(fā)作，嬰兒有時在吃奶、哭鬧、感染時出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，重者可引起突然昏厥、抽搐、甚至猝死，為肺動脈狹窄繼發(fā)痙攣使腦缺氧加重所致。3.常見先天性心臟病聽診雜音出現(xiàn)的時限與部位：見表11-2表11-2  常見先心病聽診雜音出現(xiàn)的時限與部位畸形情況雜音最響部位雜音出現(xiàn)的時限雜音特點室間隔缺損胸骨左緣3、4肋間收縮期Ⅲ～Ⅴ級粗糙全期雜音，伴有震顫，P2增強房間隔缺損胸骨左緣2、3肋間收縮期Ⅱ～Ⅲ級噴射性雜音，常無震顫，P2亢進，且伴固定分裂動脈導管未閉胸骨左緣第2肋間連續(xù)性機器樣雜音，常伴全期震顫，P2增強法洛四聯(lián)癥胸骨左緣第2～4肋間收縮期噴射性雜音，P2減弱或消失【并發(fā)癥】左向右分流型先心病最常見的并發(fā)癥是支氣管肺炎，因肺循環(huán)血流量多、防御功能下降所致；其次為肺水腫、心力衰竭；若繼發(fā)細菌感染，則易引起亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等。法洛四聯(lián)癥最常見的并發(fā)癥是腦血栓，是由于患兒長期缺氧，周圍血中代償性紅細胞增多，血液粘稠度增高所致；還可并發(fā)亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、腦膿腫、心力衰竭。【輔助檢查】1.胸部X線檢查  左向右分流型先心病，肺動脈段突出，肺門陰影增粗，肺野充血（因肺循環(huán)血流增多所致）。主動脈弓影縮?。w循環(huán)血流減少所致），動脈導管未閉時主動脈弓增寬?？梢?/span>“肺門舞蹈”征。室間隔缺損時左右心室、左心房增大，以左心室增大為主；房間隔缺損時右心房、右心室增大；動脈導管未閉時左心房、左心室增大。法洛四聯(lián)癥時，右心室增大，呈“靴形”，即心尖部圓鈍上翹，肺動脈段凹陷，肺野清晰。2.超聲心動圖  是一項既能明確診斷、又無創(chuàng)傷的檢查方法。能顯示心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，確定缺損部位和大??；多普勒彩色血流顯像可直接見到分流的位置、方向和大小。3.心導管檢查、心血管造影  是進一步明確診斷、決定手術(shù)方案、但有創(chuàng)傷的檢查。4.心電圖檢查  可提示心房、心室增大或肥厚等改變情況，對診斷有重要參考價值。【治療要點】1.內(nèi)科治療  維持正常活動，對癥治療，防治并發(fā)癥，按時預(yù)防接種，維持至適宜手術(shù)年齡。缺損小者有自然愈合的可能，一般直徑＜3mm的房間隔缺損可于18個月內(nèi)自然閉合。早產(chǎn)兒動脈導管未閉者，可口服或靜脈注射吲哚美辛（消炎痛）以促進導管關(guān)閉。2.外科治療  外科手術(shù)是根治先心病的最有效措施。手術(shù)時間一般以學齡前期為宜。但對分流量大、癥狀明顯者，力爭早施行手術(shù)。重癥法洛四聯(lián)癥患兒一般可在6個月內(nèi)先行姑息分流手術(shù)；待一般情況好轉(zhuǎn)、年齡允許時再行根治術(shù)。【護理診斷】1.活動無耐力  與體循環(huán)血量減少、血氧飽和度下降、活動時氧供需失調(diào)有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量  與喂養(yǎng)困難、體循環(huán)缺血等有關(guān)。3.有感染的危險  與肺循環(huán)充血、機體免疫力低下有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥  心力衰竭、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、腦血栓、腦缺氧發(fā)作等。5.焦慮（家長）  與疾病困擾、對手術(shù)擔憂有關(guān)。【護理目標】能控制日?；顒恿浚羞m當?shù)幕顒?，活動時無明顯氣促、心悸等表現(xiàn)；患兒能獲得足夠的營養(yǎng)，有良好的生長發(fā)育狀態(tài)；住院期間不發(fā)生感染；不發(fā)生心衰、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、腦血栓等并發(fā)癥，或能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；家長了解相關(guān)知識，能配合檢查和手術(shù)治療。【護理要點與措施】   加強休息、控制活動量  休息是恢復(fù)心功能的重要條件，休息可減少機體對氧的需求，減輕心臟負荷。應(yīng)保證睡眠，根據(jù)病情安排適當?shù)幕顒恿?。學齡前兒童應(yīng)多擁抱，以免情緒激動和大哭大鬧，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。學齡兒童自我控制能力差，應(yīng)避免活動過度。法洛四聯(lián)癥患兒出現(xiàn)蹲踞時不要強行拉起。合并心力衰竭患兒應(yīng)臥床休息，集中護理、避免一切不必要的刺激。注意觀測患兒活動前后的生命體征，評估患兒的活動耐力。溫馨提示：患兒活動前后都要測量生命體征，活動停止后必須立即測量，休息3分鐘后再次測量生命體征。如果活動中無缺氧的表現(xiàn)，活動后脈搏、心律、血壓升高，但是3分鐘后呼吸、血壓恢復(fù)到活動前的水平，脈搏增快不超過每分鐘6次，則為活動適度。2.合理喂養(yǎng)  注意營養(yǎng)搭配，供給充足能量、蛋白質(zhì)和維生素，選擇清淡易消化的食物，以少量多餐為宜。多食富含纖維素食物以防便秘。對喂養(yǎng)困難的小兒要耐心喂養(yǎng)，避免嗆咳、呼吸困難。注意控制水及鈉鹽攝入，心功能不全有水鈉潴留時，應(yīng)無鹽或低鹽飲食。3.預(yù)防感染  做好清潔、隔離措施，適當鍛煉、合理喂養(yǎng)以增強體質(zhì)，預(yù)防呼吸道、消化道感染。除嚴重心力衰竭外，均應(yīng)按時預(yù)防接種。做小手術(shù)（如拔牙、扁桃體切除術(shù)等）時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，給予足量抗生素預(yù)防亞急性細菌性心內(nèi)膜炎。4.觀察病情、防治并發(fā)癥   （1）防治心力衰竭：保持患兒安靜，避免哭鬧，半臥位休息，控制呼吸道感染，以減輕心臟負荷。嚴格控制輸液量和速度（每小時＜5ml/kg）。如患兒出現(xiàn)心率增快、呼吸困難、端坐呼吸、吐泡沫樣痰、浮腫、肝腫大等心力衰竭的表現(xiàn)，立即給患兒吸氧并及時通知醫(yī)生。（2）防治腦缺氧發(fā)作：對法洛四聯(lián)癥患兒嚴格控制活動，防止患兒因活動、哭鬧、便秘、情緒激動、寒冷、創(chuàng)傷等引起急性缺氧發(fā)作，一旦出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐等應(yīng)置于膝胸臥位，立即吸氧，并遵醫(yī)囑給予嗎啡及普萘洛爾（心得安）搶救治療。（3）預(yù)防腦血栓形成；法洛四聯(lián)癥患兒血液黏稠度高，患兒出汗、發(fā)熱、腹瀉、嘔吐等體液丟失時易形成血栓，要注意及時補充液體、必要時可靜脈輸液，以防脫水。5.心理護理  對患兒關(guān)心愛護、多擁抱撫摸，建立良好的護患關(guān)系，消除患兒的緊張。鼓勵患兒多與周圍正常兒童接觸，適當參加活動。對家長和患兒耐心解釋病情及檢查、治療經(jīng)過，讓家長了解現(xiàn)代心臟外科手術(shù)的進展，取得他們的理解和配合，并增強信心。【健康教育】使家長掌握先天性心臟病患兒的日常護理，給予合理的營養(yǎng)與喂養(yǎng)、促進生長、增強抵抗力；建立合理的生活制度、適當控制活動量、避免哭鬧；教其父母學會處理腦缺氧等急性并發(fā)癥的正確處理方法，并讓家長學會評估活動耐力的方法；合理用藥、預(yù)防感染、預(yù)防各種并發(fā)癥；掌握觀察病情變化的知識，定期復(fù)查，使之能安全達到手術(shù)年齡。【知識擴展】【同步訓練】1.無分流型的先天性心臟病是  A.室間隔缺損   B.房間隔狹窄   C.動脈導管未閉   D.法洛四聯(lián)癥   E.肺動脈狹窄2.先天性心臟病出現(xiàn)毛細血管搏動癥應(yīng)考慮為  A.房間隔缺損   B.室間隔缺損   C.動脈導管未閉   D.法洛四聯(lián)癥   E.肺動脈狹窄3.先天性心臟病X線攝片時呈靴形心可見于  A.房間隔缺損   B.室間隔缺損   C.動脈導管未閉    D.法洛四聯(lián)癥   E.肺動脈狹窄4.患兒5歲，自幼口唇發(fā)紺，生長發(fā)育落后，活動后喜蹲踞，今晨突然發(fā)生意識障礙，驚厥，該患兒可能發(fā)生了那種情況？  A.顱內(nèi)出血   B.化膿性腦膜炎   C.高血壓腦病   D.急性腦缺氧發(fā)作  E.低血糖5. X線檢查顯示肺動脈段凹陷的先天性心臟病下列正確的是： A.房間隔缺損   B.室間隔缺損   C.動脈導管未閉   D.大血管錯位   E.法洛四聯(lián)癥6. 5歲患兒患有室間隔缺損，近期擬做扁桃體切除術(shù)，為預(yù)防感染所采取的主要措施是： A.術(shù)前換衣服、洗澡       B.不進行戶外活動       C.術(shù)前用青霉素 D.每次進食后嗽口         E.避免過勞7.能明確先心病診斷且屬于無創(chuàng)性的檢查是：  A.胸部X線     B.心電圖    C.超聲心動圖     D.心導管檢查     E.心血管造影8.法洛四聯(lián)癥由四種畸形組成，包括         、         、         、        。9.左向右分流型先天性心臟病臨床上主要有         、         、         三種。10.引起先天性心臟病的病因中最主要的外在因素是             。11.簡述先心病患兒的護理措施；如何評估其活動耐力？如何預(yù)防感染？如何預(yù)防并發(fā)癥？12.病例討論：3歲患兒，生長發(fā)育遲緩，平日活動后氣促、心悸，哭時有青紫。查體：體格瘦小，面色蒼白，胸骨左緣第2肋間聞及粗糙的機器樣雜音，肺動脈瓣第二心音亢進，有股動脈槍擊音。胸部X線檢查顯示肺動脈段隆起、左心房左心室增大、肺門陰影增寬。試問：最可能的臨床診斷是什么？請?zhí)岢鲎钪饕淖o理診斷及護理依據(jù)。 【護士執(zhí)業(yè)資格考試鏈接】1.男，11個月，出生后反復(fù)呼吸道感染，3天前發(fā)熱、咳嗽、氣促、煩躁不安。體檢：呼吸60次/分，口唇青紫，兩肺可聞及細濕啰音；胸骨左緣第3、4肋間聽到III～Ⅳ級收縮期雜音，并有震顫，P2亢進；肝右肋下3.5cm，雙足背輕度浮腫?？赡艿脑\斷為：  A.室間隔缺損      B.室間隔缺損合并肺炎     C.室間隔缺損合并心力衰竭  D.室間隔缺損合并肺炎和心力衰竭        E.室間隔缺損合并感染性心內(nèi)膜炎2.患兒，2 歲，室間隔缺損，發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難l天，以“肺炎”收入院。查體：患兒全身發(fā)紺、精神差。其發(fā)紺的主要原因是：  A.肺炎致氣體交換受損     B.體循環(huán)血流量減少    C.肺炎致肺循環(huán)血流量增多  D.肺動脈高壓致血液右向左分流       E.室間隔缺損致血液左向右分流3.患兒，3歲，室間隔缺損，突然煩躁不安、發(fā)紺。查體：意識清楚，兩肺底有少許濕啰音，呼吸40次/分，心率190次/分，肝肋下4cm?？紤]該患兒可能出現(xiàn)的情況是  A.支氣管肺炎   B.心力衰竭   C.呼吸衰竭   D.亞急性細菌性心內(nèi)膜炎  E.中毒性腦病4.關(guān)于先心病患兒的護理，哪項錯誤？  A.維持營養(yǎng)，宜少食多餐   B.避免環(huán)境溫度的過度變化  C.適當參加能勝任的體育活動  D.青紫型患兒因血液粘稠應(yīng)多飲水      E.避免接受任何預(yù)防接種5.法洛四聯(lián)癥患兒突然腦缺氧發(fā)作時應(yīng)立即給予  A.地西泮   B.20%甘露醇    C.抱起并置臥位休息    D.強心劑   E.置于膝胸臥位6.法洛四聯(lián)癥患兒，青紫程度取決于A.室間隔缺損程度      B.卵圓孔是否關(guān)閉      C.肺動脈狹窄程度 D.右心室增大程度        E.主動脈騎跨程度7.法洛四聯(lián)癥患兒喜蹲踞是因為A.緩解漏斗部痙攣      B.使心腦供血增加     C.使腔靜脈回心血量增加D.增加體循環(huán)阻力，減少右向左分流量        E.使勞累、氣急緩解8.青紫型先天性心臟病預(yù)防腦血栓形成的措施是A.防止患兒昏厥       B.防止患兒著涼      C.防止患兒發(fā)紺  D.防止患兒脫水       E.防止患兒缺氧9.患兒2歲，體重10kg，既往健康，近期發(fā)現(xiàn)活動后有氣促、易疲勞。查體：消瘦，聲音略嘶啞，胸骨左緣2～3肋間收縮期雜音，超聲心動圖示“房間隔缺損”，以下錯誤的是A.動靜適度      B.必要時吸氧        C.必要時取半臥位D.喂哺時宜少量多餐         E.輸液速度為每小時8ml/kg（10～12題共用題干）患兒男，兩歲。生后有青紫，逐漸加重。能獨立行走后，患兒經(jīng)常下蹲，有杵狀指。查體：胸骨左緣第2～4肋間聞及收縮期雜音，肺動脈第二音減弱，血紅蛋白210g/L，心電圖提示右心室肥厚，X線呈靴形心10.最可能的診斷是： A.室間隔缺損   B.房間隔缺損   C.動脈導管未閉   D.法洛四聯(lián)癥   E.動脈導管未閉11.患兒術(shù)前需要進行的檢查是 A.放射性核素    B.CT     C.心肌酶譜測定     D.染色體檢查     E.心血管檢查12.護理患兒應(yīng)保證液體入量，主要是為了避免發(fā)生 A.心力衰竭     B.腦血栓     C.便秘    D.休克    E.感染性細菌性心內(nèi)膜炎  DDBEE  CDDED  EB 
     

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第二節(jié) 先天性心臟病患兒的護理

版本： 通用版

年級： 兒科護理

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