第八章  急性傳染病患兒的護(hù)理 第六節(jié)  中毒型細(xì)菌性痢疾患兒的護(hù)理 案例：17個(gè)月的幼兒，發(fā)熱，由于2小時(shí)前驚厥發(fā)作2次被收入院。查體：體溫39.3℃，脈搏140次/分，呼吸38次/分，血壓90/50mmHg；患兒處于昏迷狀態(tài)，神志不清，不能應(yīng)答，面色灰白，口唇發(fā)紺，四肢末梢發(fā)涼；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。很顯然，該患兒目前出現(xiàn)了休克的癥狀，請(qǐng)問：你認(rèn)為該患兒的癥狀有可能是什么原因引起的？護(hù)士應(yīng)該如何配合醫(yī)生進(jìn)行積極地?fù)尵?？?yīng)該采取怎樣的護(hù)理措施？ 知識(shí)要點(diǎn) 1.中毒型細(xì)菌性痢疾的病因 2.中毒型細(xì)菌性痢疾的分型、癥狀與體征 3.中毒型細(xì)菌性痢疾的護(hù)理診斷與護(hù)理措施 細(xì)菌性痢疾是由志賀菌屬引起的腸道傳染病，中毒型細(xì)菌性痢疾是急性細(xì)菌性痢疾的危重型，起病急驟，臨床以突發(fā)高熱、反復(fù)驚厥、嗜睡、昏迷，迅速發(fā)生循環(huán)衰竭和(或)呼吸衰竭為特征。而早期腸道癥狀可很輕或無(wú)。全年均可發(fā)病，7～9月為發(fā)病的高峰季節(jié)。以2～7歲體質(zhì)較好的兒童多見。該病來(lái)勢(shì)兇猛，變化迅速，如搶救不及時(shí)，會(huì)很快死亡。【病因與發(fā)病機(jī)制】病原菌為痢疾桿菌引起，屬志賀菌屬革蘭陰性桿菌，對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)，耐寒、耐濕。在水果、蔬菜中能存活10天左右，在牛奶中存活20天，在陰暗潮濕或冰凍的條件下，可存活數(shù)周；但是加熱60℃，10分鐘；日光照射30分鐘及用各種消毒劑消毒均可滅活。痢疾桿菌經(jīng)口進(jìn)入結(jié)腸，侵入腸黏膜上皮細(xì)胞和粘膜固有層，在局部迅速繁殖并裂解，產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素，形成內(nèi)毒素血癥，引起周身和(或)腦的急性微循環(huán)障礙，發(fā)生休克和(或)腦病。抽搐的發(fā)生與神經(jīng)毒素有關(guān)。【流行病學(xué)】痢疾病人及帶菌者為傳染源，夏、秋季為發(fā)病高峰，通過(guò)糞-口途徑傳播，人群普遍易感，多見于2～7歲小兒。【癥狀與體征】潛伏期通常為1～2天，但可短至數(shù)小時(shí)。起病急驟，突然高熱；體溫可達(dá)40℃以上；反復(fù)驚厥、嗜睡、昏迷；迅速發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。發(fā)病早期腸道癥狀多不明顯或缺如。根據(jù)臨床特點(diǎn)可分為4種類型：1.休克型（周圍循環(huán)衰竭型)  患兒主要表現(xiàn)面色蒼白、肢端厥冷、脈搏細(xì)速、血壓正?；蚱?、脈壓?。浑S著病情進(jìn)展出現(xiàn)口唇、指端發(fā)紺、皮膚花紋、血壓明顯降低或測(cè)不出、心音低鈍、少尿或無(wú)尿。2.腦型  以神志不清、反復(fù)驚厥、昏迷為主要表現(xiàn)。早期有嗜睡、嘔吐、頭痛；隨之出現(xiàn)瞳孔大小不等，對(duì)光反射消失，呼吸節(jié)律不整、甚至呼吸停止。3.肺型  主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難。常由腦型或休克型基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。4.混合型  同時(shí)或先后出現(xiàn)以上兩型或三型的表現(xiàn)，病情最重、病死率高。【輔助檢查】血常規(guī)檢查，白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞增高；有黏液膿血便的患兒，大便常規(guī)鏡檢可見大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。糞便培養(yǎng)出痢疾桿菌是確診的最直接依據(jù)。【治療要點(diǎn)】迅速擴(kuò)充血容量，糾正酸中毒；改善微循環(huán)、維持水、電解質(zhì)平衡；首選20％甘露醇降低顱內(nèi)壓、降溫、止驚；選用敏感抗生素控制感染；吸氧、保持氣道通暢。【護(hù)理診斷】1.體溫過(guò)高  與毒血癥有關(guān)。 2.組織灌流量改變  與毒血癥致微循環(huán)障礙有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥  顱內(nèi)壓增高癥、呼吸衰竭。4.有傳播感染的危險(xiǎn)  與消化道排出病原體和消毒不嚴(yán)有關(guān)。5.焦慮  與病情危重有關(guān)。【護(hù)理目標(biāo)】患兒體溫下降并維持正常范圍；脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿等微循環(huán)障礙的表現(xiàn)消失；發(fā)生顱內(nèi)壓增高癥、呼吸衰竭等并發(fā)癥時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；不發(fā)生其他人感染；家長(zhǎng)情緒穩(wěn)定。【護(hù)理要點(diǎn)與措施】1.抗休克，維持有效血液循環(huán)  患兒取仰臥中凹位，注意保暖，記錄24小時(shí)液體出入量，密切觀察生命體征與神志的變化。建立有效靜脈通路，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。2.降低并維持正常體溫  絕對(duì)臥床休息，監(jiān)測(cè)體溫，高熱采用物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫，使體溫在短時(shí)間內(nèi)降至37℃左右，防高熱驚厥致腦缺氧、腦水腫加重。對(duì)持續(xù)高熱不退甚至驚厥不止者可采用亞冬眠療法，并于頭額部放置冰袋。 3.防治腦水腫和呼吸衰竭  遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、脫水劑、利尿劑等，控制驚厥，降低顱內(nèi)壓；注意大便的次數(shù)、性質(zhì)，觀察有無(wú)脫水的情況發(fā)生。保持呼吸道通暢，做好人工呼吸、氣管插管、氣管切開的準(zhǔn)備；必要時(shí)使用呼吸機(jī)治療。4.密切觀察病情，監(jiān)測(cè)并發(fā)癥  嚴(yán)密觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高、呼吸衰竭等并發(fā)癥的表現(xiàn)，注意瞳孔、血壓、尿量、呼吸等情況。瞳孔大小不等、對(duì)光反射消失、呼吸節(jié)律異常為腦疝、呼吸衰竭的表現(xiàn)。5.預(yù)防感染的傳播  對(duì)患兒采取腸道隔離至臨床癥狀消失后1周或3次大便培養(yǎng)陰性。加強(qiáng)飲水、飲食、糞便的管理及滅蠅、滅蟑螂工作。養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，如飯前便后洗手、不喝生水、不吃變質(zhì)、不潔食物等。在菌痢流行期間，易感者口服多價(jià)痢疾減毒活菌苗，保護(hù)可達(dá)85％～100％，免疫期維持6～12個(gè)月。常規(guī)檢疫一周。【健康教育】主動(dòng)向家屬解釋病情，消除心理緊張，使之配合治療。指導(dǎo)家長(zhǎng)與患兒急性期多飲水；學(xué)會(huì)觀察大便的性狀、量及伴隨癥狀；學(xué)會(huì)觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。平時(shí)注意飲食衛(wèi)生，向患兒及家長(zhǎng)講解菌痢的傳播方式和預(yù)防知識(shí)。【同步訓(xùn)練】1.中毒型細(xì)菌性痢疾的典型大便性狀為  A.果醬樣      B.米湯樣     C.血水樣    D.黏液膿血樣    E.蛋花湯樣2.下列哪一項(xiàng)可以確診為中毒型細(xì)菌性痢疾？  A.血壓下降 　    B.黏液膿血便     C.腹痛、腹瀉、嘔吐  D.夏秋季急性起病，高熱           E.大便檢查發(fā)現(xiàn)痢疾桿菌3.對(duì)中毒型細(xì)菌性痢疾患兒的腸道隔離至臨床癥狀消失后_____周或______次大便培養(yǎng)陰性  A.2，3     B.1，2      C.2，3     D.3，2     E.1，34.中毒型細(xì)菌性痢疾發(fā)病早期腸道癥狀____________ 或者 _____________ 。5.中毒型細(xì)菌性痢疾是由 ___________ 引起急性傳染病，是 ____________ 危重型。6.中毒型細(xì)菌性痢疾有_________型、__________型、_________型、          型。7.中毒型細(xì)菌性痢疾出現(xiàn)休克時(shí)如何護(hù)理？8.病例討論：患兒，男，6歲。因高熱、反復(fù)抽搐、意識(shí)不清入院。急查白細(xì)胞14×109/L，肛拭子取糞便見膿細(xì)胞8個(gè)/HP，紅細(xì)胞12個(gè)/HP。醫(yī)生診斷為中毒型細(xì)菌性痢疾。請(qǐng)問：該患兒屬于哪型？針對(duì)該患兒的情況，護(hù)士應(yīng)該如何配合醫(yī)生進(jìn)行積極地?fù)尵?？?yīng)該采取怎樣的護(hù)理措施？  【護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試鏈接】1.不符合中毒型細(xì)菌性痢疾的臨床特點(diǎn)是  A.起病急  B.腹痛伴里急后重   C.呼吸衰竭   D.高熱、驚厥   E.周圍循環(huán)衰竭2.中毒型細(xì)菌性痢疾患兒的糞便呈  A.米湯水樣便       B.柏油樣黑便      C.少量黏液膿血便  D.果醬樣腥臭便     E.灰陶土樣便3.確診小兒中毒型痢疾最直接的依據(jù)為  A.有相關(guān)接觸史     B.血常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞升高     C.粘液膿血便  D.糞便標(biāo)本培養(yǎng)出痢疾桿菌      E.大便鏡檢：見大量膿細(xì)胞4.患兒，9歲，高熱、驚厥，有里急后重感2天。詢問有不潔飲食史，最可能的診斷是  A.敗血癥         B.急性肺炎      C.急性細(xì)菌性痢疾   D.急性上呼吸道感染               E.急性泌尿道感染5.患者，女性，6歲，高熱5小時(shí)，反復(fù)抽搐，意識(shí)不清，急查白細(xì)胞14×109/L，肛拭子取糞便見膿細(xì)胞8個(gè)/HP，紅細(xì)胞12個(gè)/HP，最可能的診斷是  A.腦膿腫    B.高熱驚厥    C.重癥肺炎    D.中毒型細(xì)菌性痢疾    E.電解質(zhì)紊亂6.男 5歲，高熱3小時(shí).反復(fù)抽搐，意識(shí)不清，急查白細(xì)胞15×109/L，肛拭子取糞便見膿細(xì)胞7個(gè)/HP，紅細(xì)胞15個(gè)/HP，最可能的診斷是  A.流行性乙型腦炎      B.高熱驚厥      C.流行性腦脊髓膜炎   D.中毒型細(xì)菌性痢疾     E.敗血癥7.男孩，5歲，高熱2小時(shí)，抽搐3次，意識(shí)不清，初步診斷為“中毒型細(xì)菌性痢疾”。首先應(yīng)該做的檢查是A.腰椎穿刺    B.血常規(guī)    C.頭顱CT     D.肛門拭子檢查     E.腦電圖 BCDCD  DD
    

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第六節(jié) 中毒型細(xì)菌性痢疾患兒的護(hù)理

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