第十五章  神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理 嬰兒出生后，各個系統(tǒng)的發(fā)育是不均衡的。其中，作為統(tǒng)帥一切生理活動的神經(jīng)系統(tǒng)是最先迅速發(fā)育的，以協(xié)調(diào)身體各組織器官的功能，適應(yīng)環(huán)境的變化。這一章我們要學(xué)習(xí)的就是有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)容及神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理。同學(xué)們應(yīng)熟悉小兒神經(jīng)反射的特點；小兒腰椎穿刺的位置；掌握化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎與腦炎的癥狀與體征；掌握不同腦膜炎腦脊液檢查的特點。對患有腦膜炎的患兒，我們應(yīng)該如何給予正確的護(hù)理？ 第二節(jié)  化膿性腦膜炎患兒的護(hù)理案例：18個月患兒，發(fā)熱、抽搐2天，神志不清1天入院。查體：體溫38.7℃，脈搏132次/分，呼吸42次/分，表情呆滯，兩眼凝視，時有上翻，口角抽動，前囟隆起，頸抵抗不明顯，布氏征可疑，心、肺未見異常。血常規(guī)白細(xì)胞13×109/L，中性粒細(xì)胞0.61，淋巴細(xì)胞0.39。腦脊液檢查外觀渾濁，白細(xì)胞數(shù)明顯增加，分類以中性粒細(xì)胞為主；糖和氯化物下降,蛋白增高。經(jīng)過醫(yī)生初步診斷為化膿性腦膜炎。同學(xué)們：你知道有關(guān)化膿性腦膜炎的一系列知識嗎？對這樣的患兒，我們從護(hù)理上應(yīng)該注意哪些問題呢？ 知識要點1.化膿性腦膜炎的常見致病菌2.化膿性腦膜炎的主要癥狀與體征3.化膿性腦膜炎的護(hù)理診斷、護(hù)理要點與措施4.化膿性腦膜炎的腦脊液檢查 化膿性腦膜炎簡稱化腦，是由各種化膿性細(xì)菌感染引起的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識障礙、腦膜刺激征、腦脊液呈化膿性改變?yōu)樘卣鳌：冒l(fā)于冬春季節(jié)，多見于嬰幼兒，重癥病例死亡率較高，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥較多。 【病因與發(fā)病機(jī)制】許多化膿性細(xì)菌都能引起化膿性腦膜炎，常見的致病菌有腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌等。不同年齡小兒感染的致病菌也有很大差異。新生兒化膿性腦膜炎的常見致病菌是大腸桿菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌。嬰幼兒多為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌感染所致。年長兒以腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌感染多見。致病菌大多從呼吸道侵入，也可由皮膚、粘膜或新生兒臍部侵入，經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)腦膜。少數(shù)患兒也可由鄰近組織感染擴(kuò)散引起。主要病變?yōu)槟X膜表面血管極度充血、蛛網(wǎng)膜及軟腦膜發(fā)炎，出現(xiàn)大量膿性滲出物，并可發(fā)生腦室管膜炎（腦室炎）、硬腦膜下積液和（或）積膿、腦積水等。炎癥還可損害腦實質(zhì)、顱神經(jīng)、而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征。 【癥狀與體征】1.一般癥狀  起病較急，多數(shù)化膿性腦膜炎患兒急性起病，全身感染中毒癥狀比較重?；純和黄鸶邿帷㈩^痛、煩躁、精神萎靡或嗜睡等。但是小嬰兒臨床表現(xiàn)常不典型。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀  顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，頭痛、意識障礙、驚厥、腦膜刺激征陽性。年長兒可自述頭痛倦怠；小嬰兒表現(xiàn)為易激惹；部分患兒表現(xiàn)為噴射性嘔吐。意識障礙表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏迷等，并可出現(xiàn)煩躁不安，激惹、遲鈍等精神癥狀。驚厥發(fā)作時意識喪失，全身可呈強(qiáng)直或陣攣發(fā)作，小嬰兒可表現(xiàn)為雙目凝視、屏氣、呼吸不規(guī)則。腦膜刺激征表現(xiàn)為頸項強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征陽性。3.臨床常見的化膿性細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎的特點（1）腦膜炎雙球菌（腦膜炎奈瑟菌）腦膜炎：又稱流行性腦脊髓膜炎，簡稱流腦。其主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實質(zhì)損害，常可危及生命。部分病人暴發(fā)起病，可迅速致死。菌血癥時出現(xiàn)的皮疹，開始為彌散性紅色斑丘疹，迅速轉(zhuǎn)變成皮膚瘀點，主要見于軀干、下肢、黏膜以及結(jié)膜，偶見于手掌及足底。（2）大腸桿菌腦膜炎：多見于出生3個月以內(nèi)的嬰兒，特別是新生兒和早產(chǎn)兒。病菌主要來自母親產(chǎn)道和嬰兒腸道、臍部。常出現(xiàn)拒乳、嗜睡、易激惹、驚厥、凝視等。（3）流感嗜血桿菌腦膜炎：多見于3個月～3歲小兒，秋季多發(fā)。多數(shù)起病急，突然高熱，嘔吐，驚厥。部分起病較緩，先有明顯的呼吸道感染史，數(shù)日或1～2周后才出現(xiàn)腦膜炎癥，偶可伴見皮疹。（4）肺炎雙球菌腦膜炎：發(fā)病率較高，僅次于流腦，多見于1歲以下嬰兒，冬春季多見，繼發(fā)于呼吸道炎癥、敗血癥或顱腦外傷等。早期頸項強(qiáng)直不明顯，病程可遷延或反復(fù)發(fā)作?？刹l(fā)硬膜下積液或積膿、腦膿腫、腦積水等，一般病情較重。（5）金黃色葡萄球菌腦炎：各年齡段均可發(fā)病，多發(fā)生于夏季。常有臍炎、膿皰瘡、蜂窩組織炎等感染史，可同時伴有肺炎、肺膿腫、肝膿腫、骨髓炎等化膿性病灶。病程中可出現(xiàn)蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹和皮膚膿皰疹。 【并發(fā)癥】較常見的并發(fā)癥有硬腦膜下積液、腦室管膜炎。顱內(nèi)壓增高到一定程度可導(dǎo)致腦疝。其它并發(fā)癥還有腦積水，顱神經(jīng)受損，耳聾、失明、癱瘓、智力低下、癲癇等。 【輔助檢查】①外周血象檢查，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。②腦脊液檢查，外觀混濁，壓力升高；白細(xì)胞總數(shù)明顯增多，多在1000×106/L以上，以中性粒細(xì)胞為主；糖含量明顯降低；蛋白含量增高。③腦脊液涂片或細(xì)菌培養(yǎng)可找到致病菌。 【治療要點】早期應(yīng)用抗生素，要足量、足療程、靜脈給藥；選用對病原菌敏感、易通過血腦屏障的抗生素；如果是由肺炎雙球菌或者腦膜炎奈瑟菌引起的首選青霉素。在使用抗生素同時，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素減輕腦水腫及顱內(nèi)高壓癥狀；并且采用對癥支持療法處理高熱、控制驚厥，降低顱內(nèi)壓，保證熱量供給，維持水、電解質(zhì)平衡。 【護(hù)理診斷】1.潛在的并發(fā)癥  顱內(nèi)壓增高、水電解質(zhì)紊亂、硬腦膜下積液。2.體溫過高  與細(xì)菌感染有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量  與嘔吐、腹瀉及意識障礙不能進(jìn)食有關(guān)。4.有受傷的危險  與昏迷、抽搐有關(guān)。5.恐懼（家長的） 與預(yù)后不良有關(guān)。 【護(hù)理目標(biāo)】患兒頭痛、嘔吐、驚厥、前囟隆起等顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)減輕、消失；體溫維持正常。患兒能獲得相應(yīng)的營養(yǎng)、滿足其需要。驚厥得到控制,不發(fā)生受傷?；純杭凹议L情緒得到控制。   【護(hù)理要點與措施】1.降低并維持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定（1）保持安靜，注意體位  保持安靜，避免刺激（包括聲、光等）。護(hù)理和治療操作應(yīng)集中進(jìn)行，動作輕、快，以免頻繁驚擾患兒加重顱內(nèi)高壓。使患兒側(cè)臥位，頭肩抬高15°～30°，以利于頭部血液回流降低顱內(nèi)壓，并避免嘔吐物誤吸而造成窒息。腰椎穿刺后要去枕平臥4～6小時，以防頭痛。（2）用藥的護(hù)理  遵醫(yī)囑用藥，熟悉各種藥物的使用方法、不良反應(yīng)及其處理方法；如甘露醇，注意不能與其它藥液混合靜脈滴注，以免產(chǎn)生結(jié)晶沉淀；250ml的甘露醇要在20min內(nèi)滴入體內(nèi)；用藥推注時不能漏到血管外，以免引起局部刺激和水腫。應(yīng)用青霉素時，要1小時輸完，以防影響療效，高濃度的青霉素須避免外漏引起局部組織損傷或壞死。（3）防止缺氧  及時清除呼吸道分泌物，避免嘔吐物誤吸，保持呼吸道通暢。缺氧者及時吸氧，防止腦缺氧性損傷。（4）觀察病情、防治并發(fā)癥  監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔等 應(yīng)經(jīng)常巡視、密切觀察、及時記錄。若患兒出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔忽大忽小或兩側(cè)不對稱、對光反應(yīng)遲鈍、血壓升高，應(yīng)警惕腦疝及呼吸衰竭的發(fā)生；若患兒出現(xiàn)意識障礙、頭囟隆起、瞳孔改變、煩躁不安、四肢肌張力增高等，提示有腦水腫。出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。（5）做好搶救的準(zhǔn)備  做好氧氣、吸引器、人工呼吸機(jī)、脫水劑、呼吸興奮劑、硬腦膜下穿刺包及側(cè)腦室引流包的準(zhǔn)備。2.一般護(hù)理（1）維持正常體溫  保持病室空氣新鮮，根據(jù)病情每2～4h監(jiān)測體溫1次，并觀察熱型及伴隨癥狀。鼓勵并協(xié)助患兒多飲水，出汗后及時更衣，注意保暖。體溫超過38.5℃時，采取降溫措施，以減少耗氧、預(yù)防驚厥。并記錄降溫效果。（2）保證熱量供應(yīng)  保證足夠的熱量攝入，根據(jù)患兒熱量需要制定飲食計劃，給予高熱量、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者可給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)。（3）防止受傷及壓瘡  注意安全，拉好床欄，避免躁動不安或驚厥時受傷或墜床，防舌咬傷。協(xié)助患兒洗漱、進(jìn)食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護(hù)理。（4）口腔、皮膚的護(hù)理  保持口腔清潔，及時清除嘔吐物與分泌物，保持呼吸道通暢，防止造成誤吸。做好皮膚護(hù)理，及時清除大小便，保持臀部清潔干燥，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 課堂互動：化膿性腦膜炎患兒應(yīng)采取怎樣的體位？做腰椎穿刺術(shù)后的患兒應(yīng)采取怎樣的體位？為什么？ 一旦發(fā)生腦疝,患兒會出現(xiàn)哪些癥狀? 【預(yù)防】積極預(yù)防上呼吸道感染，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生宣教，預(yù)防化腦的發(fā)生。預(yù)防新生兒化腦要強(qiáng)調(diào)做好圍生期保?。环e極治療、并且盡量避免孕、產(chǎn)婦感染。 【健康教育】1.指導(dǎo)生活護(hù)理  向患兒及家長介紹病情，講解治療及護(hù)理方法，指導(dǎo)家長觀察患兒呼吸、脈搏、神志等情況，講解并示范幫助患兒翻身、清潔、干燥皮膚、預(yù)防褥瘡，清理口、鼻腔分泌物等方法。2.指導(dǎo)觀察  指導(dǎo)家長觀察患兒是否發(fā)生并發(fā)癥及后遺癥，如觀察頭圍大小、前囟緊張度、患兒的反應(yīng)及肢體活動，及早發(fā)現(xiàn)有無腦積水、智能障礙、肢體癱瘓等，以便及時處理。3.指導(dǎo)功能訓(xùn)練，做好心理護(hù)理  對恢復(fù)期和有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的患兒家長，指導(dǎo)協(xié)助患兒進(jìn)行肢體運動功能鍛煉的方法，如每2～3小時翻身1次、做肢體按摩和被動運動等，并指導(dǎo)進(jìn)一步治療，促使病情盡可能康復(fù)。給予安慰、關(guān)心、鼓勵，使其接受疾病的事實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 【同步訓(xùn)練】1.患兒，2歲，化膿性腦膜炎。體溫39.5℃，給予藥物降溫處理后，復(fù)測體溫的時間是A.降溫后30分鐘      B.降溫后45分鐘     C.降溫后60分鐘 D.降溫后75分鐘      E.降溫后90分鐘2.患兒，女，2歲，醫(yī)生為確定診斷為患兒進(jìn)行了腰椎穿刺，護(hù)理中首先應(yīng)該注意的是   A.勤翻身       B.半臥位4～6小時        C.吸氧 D.平臥位4～6小時           E.去枕平臥4～6小時3.對化膿性腦膜炎患兒的處理措施中，正確的是　A.保持安靜，頭側(cè)位以防窒息    　      B.硬腦膜下穿刺時應(yīng)側(cè)臥位，固定頭部　C.重癥患兒輸液速度宜快，防止休克　  　D.顱壓高時應(yīng)適量放出腦脊液　E.硬腦膜下積液者可穿刺放液，每次不少于30ml4.導(dǎo)致年長兒化膿性腦膜炎最常見的病原菌是            ，導(dǎo)致新生兒化膿性腦膜炎的常見病原菌是            。5.化膿性腦膜炎常見并發(fā)癥是            、           、           、           、___________等。6.案例分析：患兒，16個月，因化膿性腦膜炎入院，該患兒煩躁不安，噴射性嘔吐，前囟隆起，高熱不退。請問：該患兒當(dāng)前最主要的護(hù)理診斷是什么？應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？應(yīng)用藥物治療時應(yīng)注意哪些問題？對家長進(jìn)行哪些康復(fù)指導(dǎo)？  【護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試鏈接】1.患兒3歲，因頭痛、煩躁不安入院，診斷為化膿性腦膜炎，細(xì)菌培養(yǎng)檢查出是由于腦膜炎奈瑟菌感染，請問其常用抗生素是A.紅霉素    B.青霉素     C.慶大霉素    D.林可霉素    E.卡那霉素2.化膿性腦膜炎最常見的感染途徑是A.經(jīng)呼吸道侵入隨嗅神經(jīng)        B.經(jīng)消化道侵入隨淋巴液感染  C.經(jīng)呼吸道侵入隨血行感染      D.直接感染         E.周圍感染3.患兒，2歲，化膿性腦膜炎。人院后出現(xiàn)意識不清，呼吸不規(guī)則，兩側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍。該患兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是  A.腦疝     B.腦膿腫    C.腦積水    D.腦室管膜炎    E.腦神經(jīng)損傷（4～6題共用題干）4個月患兒，發(fā)熱、抽搐2天，神志不清1天住院。查體：體溫38.7℃，脈搏132次/分，呼吸42次/分，表情呆滯，兩眼凝視，時有上翻，口角抽動，前囟隆起，頸抵抗不明顯，布氏征可疑，心、肺未見異常。血常規(guī)白細(xì)胞13×109/L，中性粒細(xì)胞0.61，淋巴細(xì)胞0.39。腦脊液檢查外觀渾濁，白細(xì)胞數(shù)明顯增加，分類以中性粒細(xì)胞為主 4.你認(rèn)為該患兒的初步診斷應(yīng)該是A.嬰兒手足搐搦征     B.病毒性腦炎和腦膜炎    C.結(jié)核性腦膜炎 D.化膿性腦膜炎       E.敗血癥 5.本病最可靠的診斷依據(jù)是A.發(fā)熱    B.驚厥     C.前囟隆起     D.腦脊液壓力增高   E.腦脊液中檢出細(xì)菌（6～8題共用題干）患兒，2歲，發(fā)熱、嘔吐2天?；純壕癫睿驶杷癄顟B(tài)。查體：體溫39.5℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓90/60mmHg，頸項強(qiáng)直，凱爾尼格征陽性；腦脊液檢查：外觀混濁，壓力升高，蛋白含量增高，糖和氯化物明顯降低。6.該患兒最可能的診斷是  A.腦積水    B.結(jié)核性腦膜炎   C.化膿性腦膜炎   D.中毒性腦膜炎    E.腦出血7.該病最主要的治療原則是  A.早期、足量、足療程用藥   B. 足量、足療程、規(guī)律用藥    C.強(qiáng)化、足量、足療程用藥   D.足量、足療程用藥     E. 早期、足療程8.遵醫(yī)囑給該患兒應(yīng)用了青霉素，在靜脈輸液時應(yīng)該特別注意的是  A.輸液速度宜慢，以免心臟負(fù)荷加重           B. 足量、足療程、規(guī)律用藥   C.強(qiáng)化、足量、足療程用藥      D.應(yīng)在1小時內(nèi)將青霉素輸完，以防影響療效   E.青霉素藥液配制完畢后要在1小時后輸入體內(nèi)  （BCADE CAD）   

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第二節(jié) 化膿性腦膜炎患兒的護(hù)理

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