第八章  急性傳染病患兒的護(hù)理 第二節(jié)  麻疹患兒的護(hù)理 案例：患兒，男，7月余。由于患兒發(fā)熱、出現(xiàn)少量皮疹來(lái)醫(yī)院就診。其母訴患兒3日前發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38～39.2℃之間。醫(yī)生檢查，咽部充血、肺部有少量濕啰音；全身淋巴結(jié)及肝脾腫大；耳后、顏面出現(xiàn)紅色皮疹。你知道患兒患了何種疾病嗎？應(yīng)該怎樣預(yù)防？需要采取哪些護(hù)理措施？相信我們學(xué)習(xí)完這一節(jié)的內(nèi)容，你就會(huì)得出正確的結(jié)論。 知識(shí)要點(diǎn) 1.麻疹的病因與皮疹特點(diǎn) 2.麻疹的典型癥狀、體征與并發(fā)癥 3.麻疹的預(yù)防、護(hù)理診斷與護(hù)理措施 麻疹是麻疹病毒所致的小兒常見(jiàn)的急性呼吸道傳染病，臨床以發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜炎、口腔麻疹黏膜斑（又稱(chēng)柯氏斑，Koplik＇s spot）及全身斑丘疹為主要表現(xiàn)。患病后獲得的免疫力持久，多數(shù)人可終身免疫。我國(guó)自六十年代開(kāi)始普遍接種麻疹疫苗，使麻疹發(fā)病率一直保持下降的趨勢(shì)。近年來(lái)，不足6個(gè)月的嬰兒和年長(zhǎng)兒患麻疹成為我國(guó)麻疹流行的新特點(diǎn)。按時(shí)接種麻疹減毒活疫苗是預(yù)防小兒患麻疹的有效方法。【病因與發(fā)病機(jī)制】麻疹病毒屬副黏液病毒，在體外生存力弱，加熱至56℃，30分鐘滅活、在陽(yáng)光下和空氣流通環(huán)境中，半小時(shí)失去活力。對(duì)消毒劑敏感。病毒存在于患者的口、鼻、咽、眼分泌物及血、尿中，出疹前后五天，可自這些體液中分離出來(lái)。麻疹病毒隨空氣飛沫侵入易感兒呼吸道、眼結(jié)膜上皮細(xì)胞，在局部繁殖并通過(guò)淋巴組織進(jìn)入血流，感染后3天左右形成第一次病毒血癥。病毒被單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)(肝、脾、骨髓)吞噬，并在其內(nèi)大量繁殖后再次侵入血流，感染后5～7天左右形成第二次病毒血癥，引起全身癥狀和皮疹。病毒可隨鼻咽分泌物、尿液、血液傳播。在感染過(guò)程中，機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生皮疹。【流行病學(xué)】麻疹患兒是唯一的傳染源。出疹前5天至出疹后5天均有傳染性，有并發(fā)癥者傳染性可延至出疹后10天。病毒通過(guò)打噴嚏、咳嗽和說(shuō)話(huà)等通過(guò)空氣飛沫傳播。未接種麻疹疫苗的小兒或兒童均為易感人群。全年均可發(fā)病，冬、春季多見(jiàn)。【癥狀與體征】1.潛伏期  一般6～18天，接受過(guò)免疫者延長(zhǎng)至3～4周。潛伏期末可有低熱。2.前驅(qū)期（出疹前期）  一般從發(fā)熱開(kāi)始直至出疹為3～4天，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，體溫可高達(dá)39℃以上，熱型不定；伴有咳嗽、流涕、流淚、咽部充血、頭痛、食欲減退、精神不振等。結(jié)膜充血、流淚、畏光、眼瞼水腫是麻疹前驅(qū)期的特點(diǎn)。發(fā)熱2～3天后，約90%的患兒出現(xiàn)麻疹黏膜斑，在口腔兩側(cè)頰黏膜部位第一臼齒對(duì)應(yīng)處可見(jiàn)直徑約0.5～1.0mm灰白色小點(diǎn)，其周?chē)屑t暈（即麻疹黏膜斑），隨后迅速增多并融合。麻疹黏膜斑是早期診斷麻疹的有力依據(jù)。皮疹出現(xiàn)后1～2d迅速消退。3.出疹期  發(fā)熱后3～4天出疹，持續(xù)3～5天。體溫可高達(dá)40℃～40.5℃，呼吸道癥狀和全身毒血癥狀逐漸加重并達(dá)高峰。典型麻疹出疹順序?yàn)槎蟀l(fā)際→面部→頸部→軀干→四肢→手心→足底。皮疹為不規(guī)則紅色斑丘疹，壓之退色，疹間皮膚正常。出疹時(shí)全身毒血癥癥狀加重，體溫驟升，咳嗽加重，嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、厭食、嘔吐、腹瀉，此期肺部可有少量濕啰音，全身淋巴結(jié)及肝脾腫大。4.恢復(fù)期  出疹3～4天后，皮疹開(kāi)始按出疹順序消退。疹退后，皮膚呈糠麩狀脫屑，并留有棕色色素沉著。若無(wú)并發(fā)癥，體溫逐漸下降，其他癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。7～10天痊愈。如果體溫持續(xù)不降，提示有并發(fā)癥。體弱多病、免疫力低下或護(hù)理不當(dāng)有繼發(fā)嚴(yán)重感染者呈重型麻疹，表現(xiàn)持續(xù)高熱，中毒癥狀重，皮疹密集融合，可出現(xiàn)四肢發(fā)涼、血壓下降等循環(huán)衰竭表現(xiàn)，甚至死亡。【并發(fā)癥】最常見(jiàn)的并發(fā)癥是支氣管肺炎；還有喉炎、心肌炎、腦炎及營(yíng)養(yǎng)不良和維生素A缺乏；患有結(jié)核病的患兒患麻疹，會(huì)使結(jié)核病惡化。【輔助檢查】1.血常規(guī)  白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。2.病原學(xué)檢查  鼻咽分泌物、痰、尿沉渣涂片見(jiàn)多核巨細(xì)胞，可分離出麻疹病毒。3.血清學(xué)檢查  血清中特異性IgM抗體為陽(yáng)性，有早期診斷價(jià)值。【治療要點(diǎn)】無(wú)特異性抗病毒療法。原則是保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，采取正確的降溫、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥療法，補(bǔ)充維生素A。積極預(yù)防、治療并發(fā)癥，如果合并支氣管肺炎，要及時(shí)給予抗生素。【護(hù)理診斷】1.體溫過(guò)高  與病毒血癥或繼發(fā)感染有關(guān)。2.皮膚完整性受損  與麻疹病毒感染有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)  與免疫功能下降有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥  支氣管肺炎、喉炎、腦炎等。5.有傳播感染的危險(xiǎn)  與隔離不當(dāng)、呼吸道排出病毒有關(guān)。【護(hù)理目標(biāo)】患兒體溫能降至正常；皮膚完整性良好；無(wú)感染、無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥能及時(shí)處理；其他小兒不發(fā)生因與患兒接觸感染麻疹。【護(hù)理要點(diǎn)與措施】1.一般護(hù)理  臥床休息至皮疹消退、體溫正常。提高患兒的舒適度，保持室內(nèi)空氣新鮮，定期開(kāi)窗通風(fēng)，但要避免對(duì)流。室溫18℃～22℃，濕度50%～60%，光線(xiàn)柔和。多飲水，以利于排毒、退熱，使皮疹出透，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸液。保證充足的營(yíng)養(yǎng)，給予清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，少量多餐；恢復(fù)期應(yīng)添加高蛋白、高維生素的食物。2.適當(dāng)降溫，維持體溫穩(wěn)定  當(dāng)出疹期體溫在39.5℃左右時(shí)，利于出疹。麻疹患兒需兼顧透疹，不宜使用藥物或物理方法強(qiáng)行降溫，禁忌乙醇擦浴、冷敷等，以免影響皮疹出透。高熱超過(guò)40℃時(shí)或者有高熱驚厥既往史的患兒可遵醫(yī)囑用小劑量退熱藥控制體溫，防止驚厥。但一般只用常用劑量的1/2～1/3，不可超過(guò)常用劑量的2/3，以避免大量出汗而至患兒脫水?？刹捎脺厮〗禍?，使體溫降至38℃～38.5℃即可。3.皮膚、口腔、五官的護(hù)理 （1）皮膚的護(hù)理：保持皮膚清潔、床褥干燥、清潔、平整。蓋被松軟、衣著寬松、舒適，防止皮膚摩擦受損。忌用厚被“捂汗出疹”，出汗后及時(shí)擦干更換衣被。每日溫水擦浴1次，禁用肥皂。出疹期保持皮膚溫暖，以微汗為宜。剪指甲，以防搔抓皮膚、繼發(fā)感染。皮膚瘙癢者遵醫(yī)囑涂擦爐甘石洗劑。退疹后皮膚干燥者可涂潤(rùn)滑油。忌用激素類(lèi)止癢藥物。（2）五官的護(hù)理：①每日用生理水或漱口液含漱，保持口腔清潔。②室內(nèi)光線(xiàn)柔和，避免強(qiáng)光照射患兒眼睛，每日用生理鹽水或2%硼酸溶液沖洗雙眼2～3次，滴入氯霉素眼藥水或紅霉素眼膏。加服維生素A，預(yù)防干眼病。③防止嘔吐物或淚水流入外耳道；如發(fā)現(xiàn)耳道流膿或紅腫，應(yīng)用雙氧水清洗耳道。④如鼻腔干燥，蒸汽吸入，鼻周?chē)つw涂油膏。4.預(yù)防感染傳播  （1）隔離患兒：采取呼吸道隔離至出疹后5天，有并發(fā)癥者延至出疹后10天。接觸者隔離觀察21天。若接觸后接受過(guò)被動(dòng)免疫制劑者應(yīng)延至4周。（2）嚴(yán)格消毒，切斷傳播途徑：室內(nèi)每日進(jìn)行紫外線(xiàn)照射或者通風(fēng)?；純阂卤弧⑼婢呖稍陉?yáng)光下曝曬1～2小時(shí)，減少不必要的探視。醫(yī)務(wù)人員接觸患兒后，必須在日光下或流動(dòng)空氣中停留30分鐘以上，才可以再接觸其他患兒或易感者。流行期間不去公共場(chǎng)所。（3）保護(hù)易感人群：①對(duì)年幼、體弱的易感兒盡早注射免疫血清球蛋白。接觸后5日內(nèi)注射可免于發(fā)病，6日后注射可減輕癥狀，有效免疫期3～8周。②對(duì)8個(gè)月以上未患過(guò)麻疹的小兒及時(shí)接種麻疹疫苗。易感兒接觸病人后2日內(nèi)接種麻疹疫苗有預(yù)防效果。5.觀察病情，監(jiān)測(cè)并發(fā)癥  觀察生命體征、神志的變化和出疹情況。持續(xù)高熱、咳嗽加劇、鼻煽喘憋、發(fā)紺、肺部啰音增多為肺炎的表現(xiàn)；頻咳、聲嘶、甚至犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難、三凹征為并發(fā)喉炎的表現(xiàn)；年長(zhǎng)兒訴耳痛，嬰幼兒抓耳、煩躁不安、哭鬧為中耳炎的表現(xiàn)；出現(xiàn)驚厥、嗜睡、昏迷等為腦炎的表現(xiàn)。出現(xiàn)上述情況要及時(shí)報(bào)告、并配合治療。【健康教育】1.預(yù)防宣教  麻疹傳染性強(qiáng)，應(yīng)向家長(zhǎng)介紹本病的流行特點(diǎn)、病程、隔離時(shí)間、早期癥狀、并發(fā)癥及預(yù)后；指導(dǎo)家長(zhǎng)做好消毒隔離、皮膚護(hù)理及病情觀察，防止繼發(fā)感染。教育家長(zhǎng)流行期間不帶易感兒去公共場(chǎng)所。特別注意8個(gè)月以上小兒要及時(shí)接種麻疹疫苗。并注意做好心理護(hù)理。3.康復(fù)指導(dǎo)  無(wú)并發(fā)癥的患兒可在家中治療護(hù)理，指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察生命體征的變化，觀察出疹的情況。教會(huì)家長(zhǎng)如何給予患兒正確的護(hù)理，強(qiáng)調(diào)對(duì)麻疹患兒不能強(qiáng)行降溫的道理。囑咐家長(zhǎng)做好營(yíng)養(yǎng)飲食、飲水、皮膚、五官的護(hù)理，患有呼吸道感染的病人不得接觸麻疹患兒。【同步訓(xùn)練】1.典型麻疹最先出現(xiàn)皮疹的部位是  A.面部、頸部     B.手心、足部     C.耳后發(fā)際     D.前胸     E.四肢2.小兒初次接種麻疹減毒活疫苗的年齡是  A.滿(mǎn)1個(gè)月    B.滿(mǎn)3個(gè)月    C.滿(mǎn)5個(gè)月    D.滿(mǎn)8個(gè)月     E.1周歲3.口腔有科氏斑提示患有  A.水痘     B.風(fēng)疹    C.麻疹    D.猩紅熱    E.腸道病毒感染4.典型的麻疹皮疹的特點(diǎn)為           、疹間皮膚           、           。5.麻疹最常見(jiàn)并發(fā)癥是         ；還有         、         、          、         等。6.指導(dǎo)家長(zhǎng)護(hù)理麻疹患兒時(shí)，為何要特別強(qiáng)調(diào)不能強(qiáng)行降溫？必要時(shí)如何采取降溫措施？7.如何預(yù)防麻疹病毒的傳播？8.病例討論：患兒，男，3歲。三日前發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.2～39.5℃之間，伴有輕微咳嗽、流淚、咽部充血，眼瞼結(jié)膜充血、水腫。醫(yī)生在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)在該患兒口腔內(nèi)第一臼齒處相對(duì)應(yīng)的頰黏膜上有直徑大約1.0mm灰白色小點(diǎn)，周?chē)晕⒓t。醫(yī)生立即囑護(hù)士讓患兒入住隔離病室，并為其開(kāi)出了實(shí)驗(yàn)室檢查申請(qǐng)單。請(qǐng)問(wèn)：醫(yī)生為什么要隔離患兒？該患兒可能患了哪種疾??？為什么？醫(yī)生可能會(huì)給患兒進(jìn)行哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？ 【護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試鏈接】1.患兒，女，6歲，現(xiàn)處在麻疹恢復(fù)期，今日護(hù)士發(fā)現(xiàn)患兒體溫突然再次升高，且伴有嗜睡、驚厥等癥狀。該護(hù)士判斷患兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是A.支氣管炎     B.支氣管肺炎     C.喉炎     D.心肌炎      E.腦炎2.護(hù)士門(mén)診分診、早期發(fā)現(xiàn)麻疹的最有價(jià)值的依據(jù)是  A.發(fā)熱及結(jié)膜充血          B.口腔黏膜柯氏斑        C.頸部淋巴結(jié)腫大  D.1周前有麻疹接觸史  　 　E.耳后有不規(guī)則紅色斑丘皮疹3.降低麻疹發(fā)病率的關(guān)鍵措施是  A.早發(fā)現(xiàn)、早治療、早隔離        B.易感兒按時(shí)接種麻疹疫苗   C.患兒停留過(guò)的病室要徹底通風(fēng)    D.易感兒接觸患兒后注射免疫球蛋白   E.流行期間易感兒不要到人群密集的公共場(chǎng)所4.兒科普通病房中發(fā)現(xiàn)了麻疹患兒時(shí)，下列護(hù)理措施哪項(xiàng)不妥  A.對(duì)易感兒應(yīng)檢疫3周   B.給患兒注射麻疹疫苗   C.打開(kāi)病室門(mén)窗通風(fēng)半小時(shí)  D.給易感患兒注射丙種球蛋白    E.按急性呼吸道傳染病隔離患兒    5.一麻疹患兒，持續(xù)發(fā)熱5天，對(duì)其實(shí)施護(hù)理，以下不正確的措施是  A.做好口腔、眼部的護(hù)理    B.給予清淡易消化的飲食      C. 保持皮膚清潔  D.用退熱藥物降溫          E.觀察有無(wú)合并癥出現(xiàn)6.患兒，3歲，患麻疹后第7日。高熱不退，咳嗽加劇，氣急發(fā)紺，肺部聞及細(xì)濕啰音。可能的并發(fā)癥是  A.支氣管炎     B.喉炎     C.支氣管肺炎     D.腦炎     E.心肌炎（7～10題共用題干）女，2歲。發(fā)熱，咳嗽，畏光4天就診。體檢見(jiàn)：39.2℃，呼吸每分鐘38次，球結(jié)膜充血，耳后發(fā)際見(jiàn)紅色斑丘疹，疹與疹之間皮膚正常。7.該患兒的臨床診斷可能是  A.猩紅熱      B.麻疹      C.風(fēng)疹     D.幼兒急疹     E.腸道病毒感染8.為了確診應(yīng)做的首選檢查是  A.血常規(guī)            B.血培養(yǎng)        C.咽拭子培養(yǎng)    D.皮疹涂片找抗原    E.血清特異性IgM抗體檢測(cè)9.入院后咳嗽加重，聲音嘶啞，犬吠樣咳伴吸氣性呼吸困難，口周發(fā)紺，可能的并發(fā)癥是  A.肺炎      B.腦炎      C.急性喉炎     D.心力衰竭      E.呼吸衰竭10.不恰當(dāng)護(hù)理措施是  A.多飲水   B.做好眼部護(hù)理   C.保持皮膚清潔   D.乙醇擦浴    E.避免強(qiáng)光刺激 EBBBD  CBECD
       

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第二節(jié) 麻疹患兒的護(hù)理

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