第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫
第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求
一、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義二、醫(yī)療護(hù)理文件的記錄要求三、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求四、醫(yī)療護(hù)理文件的排列順序
一、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義
信息患者信息提供教學(xué)與科研資料提供評價依據(jù)提供法律依據(jù)
二、醫(yī)療護(hù)理文件的記錄要求
及時準(zhǔn)確完整簡明扼要清晰
三、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求
各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)
醫(yī)療文件應(yīng)妥善保存：出院或死亡的病案應(yīng)整理后交病案室，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單長期保存。病區(qū)交班報告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。
四、醫(yī)療護(hù)理文件的排列順序
住院患者病案排列順序－體溫單－醫(yī)囑單－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會診記錄－各種檢驗和檢查報告－護(hù)理記錄單－住院病歷首頁－門急診病歷
出院患者病案排列順序－住院病歷首頁－出院或死亡記錄－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會診記錄－各種檢驗和檢查報告－護(hù)理記錄單－醫(yī)囑單－體溫單
第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫
一、體溫單二、醫(yī)囑單三、護(hù)理記錄單四、病室（交班）報告五、護(hù)理病案
用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、 手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，大便、小便、出入量、血壓、體重等住院期間體溫單排列在病歷的最前面出院病歷體溫單排在最后面
眉欄填寫－用藍(lán)鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號及日期及住院日數(shù)等項目。－填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填年、月、日，其余六天只寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日。－“住院日數(shù)”從入院第一天開始填寫，直至出院。
－用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫至十四天為止。若在十四天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日數(shù)作為分子進(jìn)行填寫。 。
40~42℃之間填寫－用紅鋼筆在40～42℃橫線之間相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間，時間采用24小時制
體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制－口溫為藍(lán)“●”，腋溫為藍(lán)“x”，肛溫為藍(lán)“O”－相鄰的溫度用藍(lán)線相連，相同兩次體溫間可不連接。－如體溫不升，與35℃線處劃一藍(lán)“●”，并在藍(lán)點處向下劃箭頭“↓”，長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連。
－物理降溫或藥物降溫半小時后，應(yīng)重測體溫。重測的體溫以紅“O”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得的溫度仍用藍(lán)線與降溫前溫度相連。－體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號上方用藍(lán)筆寫上一小英文字母“v”(verified，核實)
－若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動或請假等原因未能測量體溫的，則在體溫單40～42℃橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。 －需每兩小時測一次體溫時，應(yīng)記錄在q2h體溫專用單上
脈搏曲線的繪制－用紅“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連，－將實際測量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線相連，相同兩次脈率或心率間可不連線 －脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“O”－脈搏短絀時，心率用紅“O”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿。
呼吸曲線的繪制－呼吸用藍(lán)“●”－將實際測量的呼吸次數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，在相同兩次呼吸間可不連線 －呼吸與脈搏重疊時，先劃呼吸藍(lán)“●”，再用紅筆在其外劃紅圈“O”－呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時遵醫(yī)囑執(zhí)行
底欄填寫－用藍(lán)鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計量單位－大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁記“※”，灌腸符號用“E”表示，12/E－尿量：記前一日的總量－出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量
－體重：以Kg計算填寫，新入院應(yīng)記，每周記錄一次－血壓：以mmHg(kPa)計算填入，新入院病人記錄，住院病人每周至少記錄一次，一日內(nèi)連續(xù)測量血壓，則上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)，術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。－其他：作為機(jī)動，根據(jù)病情需要進(jìn)行填寫－頁碼：用藍(lán)鋼筆逐頁填寫
醫(yī)囑（physician’s rder）：是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。包括：－日期、時間、患者姓名、床號、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。藥物應(yīng)注明劑量、用藥途徑、時間（或次數(shù)）
醫(yī)院常用的外文縮寫及中文意譯
醫(yī)囑的種類－長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。－臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。
醫(yī)囑的種類－備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。 (1)長期備用醫(yī)囑：指有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。如prn。 (2)臨時備用醫(yī)囑：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。如ss。
長期醫(yī)囑的處理方法－醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。－護(hù)士將長期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行卡上，轉(zhuǎn)抄時須注明執(zhí)行的具體時間并簽全名。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行卡上注明具體的執(zhí)行時間。－護(hù)士執(zhí)行長期醫(yī)囑后應(yīng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行的時間，并簽全名。－若使用序號式長期醫(yī)囑執(zhí)行單，務(wù)必保證長期醫(yī)囑執(zhí)行單上的序號與長期醫(yī)囑序號對應(yīng)，與執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容相一致。
臨時醫(yī)囑處理－醫(yī)生開寫臨時醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。－需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時間并簽上全名。－有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時轉(zhuǎn)抄至臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術(shù)、檢查等各種申請單應(yīng)及時送到相應(yīng)科室。
備用醫(yī)囑的處理方法－長期備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，必須注明執(zhí)行時間。護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名，以供下一班參考。－臨時備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，12h內(nèi)有效。若過時未執(zhí)行，則由護(hù)士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字。
停止醫(yī)囑處理－把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項目注銷，同時注明停止日期和時間－在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名
重整醫(yī)囑處理：凡長期醫(yī)囑單超過3張，或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時需重整醫(yī)囑。－由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間的排列順序抄于紅線下。抄錄完畢核對無誤后簽上全名。－當(dāng)患者手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑，即由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一項下面劃一紅橫線，并在其下用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。－醫(yī)生重整醫(yī)囑后，由當(dāng)班護(hù)士核對無誤后在整理之后的有效醫(yī)囑執(zhí)行者欄內(nèi)簽上全名。
注意事項－醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑－處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑 －對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行－醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名
護(hù)理記錄單包括一般患者護(hù)理記錄與危重患者護(hù)理記錄
危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的病人，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。
記錄內(nèi)容-患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護(hù)理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等
記錄方法－用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項－日間7時至19時用藍(lán)鋼筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。－及時準(zhǔn)確地記錄患者的生命體征、出入量等。－病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄患者的病情變化，治療、護(hù)理措施以及效果，并簽全名。－12h或24h就患者的總出入量、病情、治療護(hù)理做一次小結(jié)或總結(jié)。12h小結(jié)用藍(lán)鋼筆書寫，24h總結(jié)用紅鋼筆書寫。－患者出院或死亡后，特別護(hù)理記錄單應(yīng)隨病歷留檔保存。
由值班護(hù)士書寫的書面交班報告。其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人動態(tài)變化。交班內(nèi)容－出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者：說明離開時間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)何院何科，死亡患者注明搶救時間及其死亡時間－新入院或轉(zhuǎn)入的病人：入科時間，病人主訴發(fā)病經(jīng)過和主要癥狀、體征，有無過敏史，給予的治療和護(hù)理措施及效果等
交班內(nèi)容－危重患者：生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施及其效果等。－手術(shù)患者：準(zhǔn)備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過程，麻醉清醒時間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。
交班內(nèi)容－產(chǎn)婦：產(chǎn)式、胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口及惡露情況。－老年、小兒和生活不能自理的病人：生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、褥瘡護(hù)理及飲食護(hù)理。－其他：心理狀態(tài);睡眠情況;治療效果;藥物反應(yīng)和需要重點觀察項目;注意事項及完成的事項。
書寫順序－填寫欄目所列的各項 －根據(jù)下列順序，按床號先后書寫（1）先填寫當(dāng)日離開病區(qū)的患者：即出院、轉(zhuǎn)出(注明轉(zhuǎn)何院、何科)、死亡(注明原因與時間)。（2）再寫進(jìn)入病區(qū)的患者：即新入院或轉(zhuǎn)入患者(注明何科、何院轉(zhuǎn)入)。（3）最后寫本班重點患者：即手術(shù)、分娩、重危及有異常情況的患者。
書寫要求－應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫；－書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實、簡明扼要、重點突出；－字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍(lán)鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫；
－填寫時，先寫姓名、床號、診斷；后報告生命體征，并注明時間；再簡要記錄病情、治療和護(hù)理；－對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩病人，在診斷的右下方分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重病人做紅色標(biāo)記“*”或“危”；－寫完后注明頁數(shù)并簽名；－護(hù)士長應(yīng)每班檢查，符合質(zhì)量后簽全名。
有關(guān)患者的健康資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理記錄和效果評價等方面的記錄主要內(nèi)容－入院評估表－住院評估表－護(hù)理計劃單－護(hù)理記錄單－健康教育計劃
入院評估表－用于對新入院患者進(jìn)行的初步護(hù)理評估，并通過評估找出患者的健康問題，確立護(hù)理診斷。－主要內(nèi)容包括患者的一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、心理狀況、社會狀況等。
住院評估表－及時、全面掌握患者病情的動態(tài)變化，護(hù)士應(yīng)對其分管的患者視病情每班、每天或數(shù)天進(jìn)行評估。
護(hù)理計劃單－是護(hù)理人員對患者實施整體護(hù)理的具體方案。－包括護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和效果評價等。
護(hù)理記錄單－是護(hù)士運用護(hù)理程序的方法為患者解決問題的記錄。－包括患者的護(hù)理診斷／問題、護(hù)士所采取的護(hù)理措施和執(zhí)行措施后的效果等。－常采記錄格式有兩種：（1）P（prblem）、I（interventin）、O（utcme）格式（簡稱PIO格式）（2）S（subjective data）、O（bjective data）、A（assessment）、P（plan）、E（evaluatin）格式（簡稱SOAPE格式）

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