中職護(hù)理類課件 護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)第二章

這是一份中職護(hù)理類課件 護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)第二章，共27頁。
第二章 護(hù)理程序?qū)W習(xí)目標(biāo)能對入院患者進(jìn)行入院評估，并在老師示教指導(dǎo)后，能填寫《入院護(hù)理評估表》，確定護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃。第一節(jié) 概述一、護(hù)理程序的概念及發(fā)展(一)護(hù)理程序的概念　1.人人是由身體、心理、社會(huì)等方面組成的整體的人；人有基本的需要和各發(fā)育成長階段的需要，并與環(huán)境相互作用以求適應(yīng)；人是護(hù)理過程中，在社會(huì)和環(huán)境中的服務(wù)對象。2.環(huán)境內(nèi)環(huán)境（包括生理環(huán)境和心理環(huán)境）外環(huán)境（包括社會(huì)環(huán)境和自然環(huán)境）人可適應(yīng)環(huán)境，也可改造環(huán)境，同時(shí)又受環(huán)境影響護(hù)理可以創(chuàng)造一個(gè)患者適宜恢復(fù)或保持健康的環(huán)境。一、護(hù)理程序的概念及發(fā)展3.健康與疾病健康是人對環(huán)境的一種積極反應(yīng)，是指一個(gè)人達(dá)到身體上、心理上、社會(huì)上完滿狀態(tài)健康與疾病是相互關(guān)聯(lián)的一個(gè)連續(xù)體，人經(jīng)常在此連續(xù)體內(nèi)變動(dòng)護(hù)理即保持人的身心、社會(huì)等方面處在最佳的和諧狀態(tài)，并可促進(jìn)人的健康。4.護(hù)理護(hù)理貫穿于人的生命全過程護(hù)理重點(diǎn)是幫助患者對疾病做出積極的反應(yīng)護(hù)士應(yīng)用護(hù)理程序與交流技巧幫助患者與環(huán)境保持平衡，達(dá)到最佳健康狀態(tài)護(hù)士通過照料患者促使其達(dá)到自理；護(hù)士預(yù)防疾病，維護(hù)健康。一、護(hù)理程序的概念及發(fā)展5.護(hù)理程序程序是指一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng)。護(hù)理程序是以促進(jìn)和恢復(fù)患者的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng)，是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程。對護(hù)理對象進(jìn)行主動(dòng)、全面的整體護(hù)理，使其達(dá)到最佳健康狀態(tài)。護(hù)士在為護(hù)理服務(wù)對象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。6.護(hù)理程序的五個(gè)步驟五個(gè)步驟是評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評價(jià)。（二）護(hù)理程序的發(fā)展歷史 護(hù)理程序又稱護(hù)理過程，是50年代由美國學(xué)者提出并逐漸形成的一種新型的、科學(xué)的護(hù)理工作方式；半個(gè)世紀(jì)來已被世界各地的護(hù)理工作者所接受；80年代初護(hù)理程序傳入我國。 二、護(hù)理程序的特點(diǎn)（一）動(dòng)態(tài)、重復(fù)、重疊、循環(huán)性（二）組織、計(jì)劃性（三）互動(dòng)性和協(xié)作性（四）創(chuàng)造性（五）以人為中心（六）有理論依據(jù) (七）普遍性、適用性三、護(hù)理程序的指導(dǎo)意義（一）從護(hù)理專業(yè)角度看護(hù)理程序意義1．臨床護(hù)理實(shí)踐2．臨床護(hù)理管理3．護(hù)理教學(xué)4．護(hù)理科研（二）從患者的角度看護(hù)理程序意義（三）從護(hù)士角度看護(hù)理程序意義第二節(jié) 護(hù)理程序的基本步驟一、評估評估是護(hù)理程序的第一步，是指有組織地、系統(tǒng)地收集資料。評估貫穿于護(hù)理工作的始終，貫穿于護(hù)理程序的全過程。（一）資料的收集1.資料的內(nèi)容2.資料的類型（1）主觀資料（2）客觀資料一、評估（二）資料的來源1.直接來源2.間接來源（三）收集資料的方法1.觀察2.護(hù)理體檢與身體評估3.交談4.查閱（四）資料的記錄記錄資料要及時(shí)記錄的資料真實(shí)客觀資料記錄二、診斷(一)護(hù)理診斷的概念1．定義護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題及生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)。這些預(yù)期目標(biāo)是由護(hù)士負(fù)責(zé)制定的。根據(jù)收集到的資料確定護(hù)理診斷是護(hù)理程序的第二步。2．護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別二、診斷（二）統(tǒng)一護(hù)理診斷名稱1.利于不同地區(qū)不同醫(yī)院間的護(hù)士交流2.利于護(hù)理教學(xué) 3.利于護(hù)理科研4.利于體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)性（三）護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷基本是由名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素四部分組成。（四）護(hù)理診斷的陳述1.護(hù)理診斷陳述包括三個(gè)要素即PES公式。P—護(hù)理診斷的名稱。E—相關(guān)因素。S—臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征，也包括實(shí)驗(yàn)室、器械檢查結(jié)果。2.“相關(guān)因素”的陳述使用“與……有關(guān)”的方式。3.“知識缺乏”的陳述知識缺乏陳述方式是“知識缺乏：缺乏……方面的知識”。 4．護(hù)理診斷舉例 （1）護(hù)理診斷：體溫過低 【定義】個(gè)體體溫低于正常范圍的狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】 主要依據(jù)：①低溫低于正常范圍；②怕冷、面色蒼白、皮膚冰冷。 次要依據(jù)：①末梢循環(huán)充盈緩慢，甲床紫紺；②汗毛豎立、脈搏增快、血壓升高。 【相關(guān)因素】①病理生理因素：下丘腦病變、休克等。②治療因素：藥物引起血管擴(kuò)張，酒精擦浴散熱過多。③環(huán)境因素：在低溫環(huán)境暴露時(shí)間過長；衣著過少；攝入熱量不足；不活動(dòng)。④年齡因素：新生兒皮下脂肪少、體表散熱面積大加之體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善；老年人代謝率低、皮下脂肪少。 （2）護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【定義】個(gè)體營養(yǎng)素的攝入量不能滿足其代謝需要量的狀態(tài)。【診斷依據(jù)】 主要依據(jù)：①低于理想體重的20%以上；②營養(yǎng)素的攝入量低于膳食推薦量；③三頭肌皮褶厚度，上臂中圍均低于正常值。 次要依據(jù)：①有攝入不足的因素存在；②典型營養(yǎng)不良表現(xiàn)有皮膚干燥、彈性差，毛發(fā)枯落，肌肉無力，血管脆性增加，情緒不穩(wěn)定等。【相關(guān)因素】①病理生理因素：代謝率增加性疾病、腫瘤、感染、甲狀腺功能亢進(jìn)、外傷等；消化吸收障礙性疾病；吞咽、咀嚼困難，如口腔疾病、腦血管疾病等。②治療因素：口腔手術(shù)及藥物或射線治療的胃腸道副反應(yīng)等。③情境因素：營養(yǎng)知識缺乏，情緒高度緊張或抑郁引起神經(jīng)性厭食和嘔吐等；因經(jīng)濟(jì)困難、運(yùn)輸障礙或意外事件導(dǎo)致食物缺乏；民俗文化的飲食形態(tài)使攝入量過少。④年齡因素：嬰兒及兒童的父母缺乏喂養(yǎng)知識；生長發(fā)育迅速，需要量增加。青年人有神經(jīng)性厭食、節(jié)食過度。老年人缺齒、味覺遲鈍或缺乏食物等。（五）醫(yī)護(hù)合作性問題 1.醫(yī)護(hù)合作性問題護(hù)理問題分為兩大類：（1）一類是經(jīng)護(hù)士提供的護(hù)囑就可以解決的，屬于護(hù)理診斷；（2）一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護(hù)士主要提供檢測護(hù)理，屬于合作性問題。（3）醫(yī)護(hù)合作性問題是指醫(yī)生和護(hù)士共同合作才能解決的問題。2.合作性問題的陳述合作性問題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥：XXXX”。 三、計(jì)劃計(jì)劃是針對護(hù)理診斷制定的具體護(hù)理措施，是護(hù)理行動(dòng)的指南。護(hù)理計(jì)劃的制定需要圍繞第二部提出的護(hù)理診斷進(jìn)行。護(hù)理計(jì)劃作為一種框架，為臨床實(shí)踐提供了科學(xué)的基礎(chǔ)，在其指導(dǎo)下才能保證護(hù)理工作有組織的進(jìn)行。（一）排列優(yōu)先順序1.首優(yōu)問題2.中優(yōu)問題3.次優(yōu)問題4.設(shè)定優(yōu)先順序遵循的原則及注意點(diǎn)（二）制定目標(biāo) 1.定義（1）目標(biāo)是護(hù)理計(jì)劃中很重要的一部分，每一個(gè)護(hù)理診斷都要有相應(yīng)的目標(biāo)。（2）目標(biāo)是期望護(hù)理對象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺）得以改變。（3）設(shè)定預(yù)期目標(biāo)，使患者在接受護(hù)理后，期望其能達(dá)到的健康效果，即最理想的護(hù)理效果。 2.目標(biāo)的陳述方式目標(biāo)的陳述常包括以下幾個(gè)成分：主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語及評價(jià)時(shí)間。（1）主語：主要是患者，還有健康人如孕婦、產(chǎn)婦、患者家屬等。目標(biāo)主語也可以是患者的生理功能或機(jī)體的一部分。有時(shí)在目標(biāo)陳述中主語可能會(huì)被省略但句子的邏輯主語一定是患者。（2）謂語：即行為動(dòng)詞，指患者將要完成的動(dòng)作或行為。（3）行為標(biāo)準(zhǔn)：即護(hù)理對象完成該行為所要達(dá)到的程度。（4）條件狀語：是指主語在完成某行為時(shí)所處的或所具備的條件。（5）評價(jià)時(shí)間3.目標(biāo)的分類（1）短期目標(biāo)：也是近期目標(biāo)，指在相對較短的時(shí)間內(nèi)，一般小于7天要達(dá)到的目標(biāo)。（2）長期目標(biāo)：也是遠(yuǎn)期目標(biāo)，是指需要相對較長時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。（3）將長期目標(biāo)劃分為一系列漸近的小目標(biāo)，不僅可以使護(hù)士分清各階段的工作任務(wù)，也可以因短期目標(biāo)的逐步實(shí)現(xiàn)而增加患者達(dá)到長期目標(biāo)的信心。4.制定目標(biāo)注意事項(xiàng)（1）目標(biāo)的主語一定是患者，而不能是護(hù)士。（2）一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞， （3）目標(biāo)應(yīng)是可觀察、可測量、可評價(jià)、有時(shí)間，其中的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡量具體（4）目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，可以通過護(hù)理措施達(dá)到的。（5）目標(biāo)應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)性、可行性，要在患者能力可及的范圍內(nèi)。（6）讓患者參與目標(biāo)的制定。（三）制定護(hù)理措施護(hù)理措施是護(hù)士為幫助患者達(dá)到預(yù)定目標(biāo)或協(xié)助患者采取的行動(dòng)方法。1.護(hù)理措施的類型（1）依賴性（2）相互依賴性（3）獨(dú)立的護(hù)理措施2.常見的護(hù)理措施內(nèi)容（四）護(hù)理計(jì)劃成文護(hù)理計(jì)劃成文是指將護(hù)理診斷、目標(biāo)、護(hù)理措施和措施依據(jù)以一定格式寫出來。醫(yī)院倡導(dǎo)表格化醫(yī)療文書書寫，表格式書寫可以節(jié)省護(hù)士的書寫時(shí)間。計(jì)劃就在短時(shí)間內(nèi)全面地，具體地制定完成。四、實(shí)施實(shí)施是執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃的過程。是將計(jì)劃中各項(xiàng)措施變?yōu)閷?shí)踐。（一）實(shí)施前的準(zhǔn)備1. 護(hù)士將準(zhǔn)備給患者實(shí)施的措施進(jìn)行組織2. 明確護(hù)理措施的實(shí)施者3. 實(shí)施者自身的準(zhǔn)備4. 確定實(shí)施護(hù)理措施的時(shí)機(jī)（二）實(shí)施與記錄1.實(shí)施過程（1）實(shí)施過程是護(hù)士運(yùn)用操作技術(shù)、溝通技巧、觀察能力、合作能力和應(yīng)變能力去執(zhí)行護(hù)理措施的過程，使護(hù)理診斷能得以解決。（2）實(shí)施過程中培養(yǎng)了護(hù)士的能力，增長了她們的工作經(jīng)驗(yàn)。（3）有利于護(hù)士和患者之間建立良好的護(hù)患關(guān)系。（4）評估和評價(jià)：執(zhí)行護(hù)理措施的同時(shí)，護(hù)士及時(shí)對患者的病情及患者對疾病的反應(yīng)進(jìn)行評估，并對護(hù)理照顧的效果進(jìn)行評價(jià)，因此，實(shí)施階段也是評估和評價(jià)的過程。2.實(shí)施后記錄記錄要求及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、重點(diǎn)突出，可采用文字描述或填表、在相應(yīng)項(xiàng)目上打“√”選擇或填寫的方式。五、 評價(jià)1、評價(jià)是將患者現(xiàn)有的健康狀況與護(hù)理計(jì)劃中預(yù)定的目標(biāo)相比較并做出判斷的過程。2、從這一過程中，可以了解患者是否達(dá)到預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)，患者的需求是否得到滿足。3、評價(jià)是護(hù)理程序的第五步，實(shí)際上它卻貫穿于護(hù)理程序的整個(gè)過程。4、評價(jià)雖然位于程序的最后一步，但并不意味著護(hù)理程序的結(jié)束，相反，通過評價(jià)發(fā)現(xiàn)新問題、做出新診斷和計(jì)劃，或?qū)σ酝姆桨高M(jìn)行修改，從而使護(hù)理程序循環(huán)往復(fù)地進(jìn)行下去。